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由首都医科大学宣武医院、中国国际神经科学研究所、中国脑血管病杂志等单位联合主办的第十八届中国脑血管病论坛于2021年4月16日-18日在北京召开。下面为您带来颈动脉狭窄专题的精彩内容。

CFCDV2021

见微知著

动脉粥样硬化与颈动脉狭窄

4月16日下午，“见微知著”动脉粥样硬化与颈动脉狭窄专题会在大宴会厅1召开。以演讲与讨论相结合的形式，由7位讲者对目前颈动脉狭窄与动脉粥样硬化关系的影像学评估进行了细致的介绍。

钙化结节的识别在冠状动脉粥样硬化病变中的重要意义

贾海波教授

哈尔滨医科大学附属第二医院

钙化结节是导致冠脉血栓形成最常见的机制之一，可达3%-7%。钙化病变随着动脉粥样硬化的进展会发生变化，弯曲的血管发生钙化容易引起血栓形成，故右冠状动脉发生概率更高。钙化结节在血管内超声（IVUS）下的特征：管腔表面突出，管腔表面不规则，钙化的缘不规则。而其在光学相干断层成像（OCT）下的定义为：钙化斑块上的纤维帽断裂，其特征是病变近端或远端有大量的突出性钙化，有相关的冠状动脉内血栓。钙化小结容易导致术后支架内血栓形成，远期易发生支架内再狭窄。而根据钙化评分可进行激光消融，旋磨，切割球囊等治疗。最终贾海波教授总结：1）钙化结节的发生率可达3%-10%；2）钙化结节的发生与高龄、肾功能不全和吸烟密切相关；3）钙化结节易发生在开口及右冠状动脉的中部；3）钙化结节的存在与更差的冠脉介入治疗和远期结局相关；4）OCT和IVUS需要被用于指导钙化结节的治疗。

双能CT在钙化严重的颈动脉狭窄斑块评估中的应用

张苗教授

首都医科大学宣武医院

颈动脉重度狭窄手术干预已得到临床验证，CTA已成为头颈血管评估的一线检查，钙化影响着血管狭窄程度的测量。张苗教授介绍了双能CT利用能量剪影在钙化病变的应用，从概述、工作原理、研究现状与局限性及单中心研究结果这四个方面展开了论述。普通的双能CT并不能很好的对病变狭窄程度进行了测量，容易夸大狭窄程度。因此，张苗教授介绍了本中心利用改良双能CTA进行狭窄程度测量的研究，结果非常喜人。最后通过2例病例的介绍，肯定了改良双能CT在富钙化病变的应用，为此类病变的狭窄测量提供了新的解决方法。

颈动脉狭窄斑块易损性的核磁队列研究

赵锡海教授

清华大学附属北京清华长庚医院

核磁共振成像对于颈动脉斑块性质的鉴别有着重要的作用，可以清楚地探查斑块负荷、成分、表面状态和炎症。赵锡海教授介绍了核磁共振成像在颈动脉狭窄的进展，从多对比度成像到杂交成像，SNAP、T1maping等序列为临床疾病诊断提供了重要参考。之后赵教授融入体素这个概念，将核磁成像从定性分析跨越到定量分析，T1mapping、T2mapping、T2*等序列推进了斑块特征的定量分析。赵教授通过对CARE-II临床研究的介绍，将核磁共振对于斑块特征预测卒中风险，监测临床疗效，用药临床随访，术后疗效观察的作用表现得淋漓尽致。最终赵教授总结到：1）MR管壁成像技术下沉至低端设备和基层医疗机构；2）建立云平台进行数据中心化判断分析；3）图像数据智能分析与辅助临床决策；4）影像临床诊疗指南。

斑块内出血对CAS围手术期安全性的影响

郭大乔教授

复旦大学附属中山医院

CAS术后有些患者会出现视物不清、头晕、MRI显示有梗塞灶等现象，这是由于CAS操作过程的栓子掉落引起。对于CAS手术风险评估，郭大乔提到了Siena风险评分系统，得分<8分为低危，8-15分为中危，>15分为高危。其中易损斑块特征被广泛关注，其特点包括大脂质核心、斑块内出血，薄纤维帽、炎症细胞浸润等。出现斑块内出血，术后出现卒中的概率会增加2-3倍。最终讲者总结到：对于高危斑块的成分及其易致栓塞性的有效预测，有望降低CAS的围手术期风险系统；MRI可有效识别颈动脉高危病变，帮助CEA/CAS手术方式，以及手术器械的选择；IPH不仅促进了易损斑块的进展，而且增加了CAS手术的风险，近期IPH的危险性可能更高；诊断流程尚待确立，对IPH的定量研究上存在欠缺；同时指出分子成像技术和血清标记物是未来的发展方向。

放疗后颈动脉狭窄的斑块综合评分

刘济弘教授

台湾林口长庚医院

放疗在治疗头颈部肿瘤的同时，也会对血管产生一定的影响。其可以加速颈动脉狭窄，即使获得支架植入治疗，出现再狭窄的概率也将增加近6倍。放疗加速颈动脉狭窄机制包括：血管内皮丢失导致血栓形成，血管重塑，其中促炎、促凝、促血栓发生起着重要作用。对于哪些人需要密切随访，依旧缺乏共识。最终作者总结到：放疗患者颈动脉狭窄斑块综合评分≥7分，更易于出现颈动脉狭窄的进展，并且在未来2年内需要密切监视。

颈动脉狭窄的OCT评价

刘锐教授

中国人民解放军东部战区总医院

光学相干断层成像（OCT）以其超高的分辨率逐步在脑血管疾病中崭露头角。症状性患者在OCT下可观察到斑块破裂、薄纤维帽、附壁血栓，不但可以定性，其还可以进行定量分析。如：对钙化病变进行角度、长度、分布等进行定量分析。他指出DSA相似的影像，在OCT下却大相径庭，说明OCT对于斑块性质的观察优于传统DSA造影。最后总结：1）OCT技术和DSA技术一样，均可对颈动脉狭窄患者的血管狭窄程度进行分析和评估。但是OCT技术在对血管病变特征和形态学细节上较DSA有着明显优势；2）症状性颈动脉狭窄患者的复杂型斑块发生率较非症状性患者高，但是非症状患者中仍有一部分病人有着复杂型颈动脉斑块发生；3）VI型斑块、巨噬细胞浸润是颈动脉狭窄患者症状发生的独立危险因素。

颈动脉粥样硬化的血管内超声评估

孙钦建教授

山东省立医院

颈动脉狭窄造影受受角度的影响，通常并不能很好反映患者的病变情况。而血管内超声（IVUS）可以对边缘夹层进行检测，探查病变性质。IVUS在颈动脉狭窄的评估特点包括：在CAS手术中，对于椎动脉开口、锁骨下动脉偶有报道，而颅内动脉狭窄应用较少，主要应用于CAS术中对斑块性质、支架贴壁情况的评价。孙教授介绍了两个病例，一例为颈动脉迂曲患者使用IVUS，可能会出现爆管现象，另一例为利用IVUS观察支架贴壁情况。最终讲者总结到：1）IVUS主要应用于心血管，可以准确却反应血管壁的情况，明确病变性质、斑块特点，准确测量狭窄程度及范围；2）IVUS在神经介入中多数应用于评价颈动脉粥样硬化斑块，可以用来评价CAS术中颈动脉斑块特点、支架贴壁情况；3）虽然目前IVUS不作为CAS术中常规应用，但是它可以使神经介入更加精确，可作为减少并发症、精准治疗的有力手段。

潜精研思

颈动脉狭窄治疗策略

4月17日下午，“潜精研思”颈动脉狭窄治疗策略论坛隆重召开。4位讲者和7位术者对目前颈动脉狭窄治疗策略进行了精彩的经验分享和讨论，手术展示环节精彩纷呈，热烈的互动讨论不仅让大家享受学术盛宴、领略技术前沿，更让大家在短暂的下午受益匪浅。

放疗后颈动脉狭窄的CAS治疗策略

SimonYu教授

香港中文大学

颈动脉狭窄常用治疗方式包括经皮血管成形术、支架置入术、颈动脉内膜剥脱术和旁路分流术，放疗相关性颈内动脉狭窄发生率约50%，70%的患者会出现严重狭窄。发生严重狭窄的危险因素包括接受放疗大于5年、年龄高于60岁以及鼻咽癌或者咽癌接受放疗患者。对于此类发生严重再狭窄的患者，积极的治疗可降低发生严重再狭窄患者同侧卒中发生的绝对风险。由于动脉周围瘢痕的产生、感染、吻合口破裂和再狭窄等因素，使得开刀手术的并发症增加，而颈动脉支架血管成形术（CAS）是一种微创的介入手术，在放疗后再狭窄患者的治疗中是一种安全有效的手段。SimonYu教授分享了他们团队针对放疗后再狭窄CAS治疗的标准策略和随访情况，他们的研究认为CAS对治疗放疗所致颈动脉狭窄是安全有效的，具有创伤小、并发症少等优点，但支架内再狭窄的发生率较高，针对此类疾病特殊的病理和形态学特征，CAS的手术应选择合适的支架和详细的手术计划，未来仍需更大样本、长期随访结果来评估。

颈动脉分叉部病变从临床到基础研究的思考

李震教授

郑州大学第一附属医院

2020年底中国颈动脉粥样硬化患病人数突破2.6亿，目前越来越多的关注点在颈动脉斑块的性质、影像学特征等方面，但这些对手术策略的精准选择远远不够，这一类慢性病需要我们更多的关注。颅外颈动脉血流重建的天花板在哪里？分叉部位直径的影响？什么遗传表型的患者更容易形成颈动脉斑块？等等问题亟待解决，对颈动脉分叉部微环境物理特性的思考需要更深入和全面。基于一项3364例患者的国际多中心研究中发现，不同性别、年龄和种族的人群中，颈总动脉分叉处后内侧壁、颈内动脉节段和颈总动脉节段前外侧壁的内膜厚度最明显。李教授也同时分享了他们团队的相关研究结果，在分叉区的解剖空间中，压力反应、血管刚性、细胞氧化应激、细胞骨架等功能相关的基因表达水平有较大差异，某些基因的表达水平随位置变化呈现梯度变化，颈动脉干预方式的探讨仍然需要更多的数据（基于血流动力学对管壁的影响、斑块形态、全身状态等），未来的基因治疗应该是最终解决的方案。

补片CEA治疗颈动脉术后再狭窄

佟志勇教授

中国医科大学附属第一医院

ICSS研究表明CAS术后再狭窄如果按照大于50%狭窄定义，术后5年再狭窄率为40.7%，如果再狭窄按照大于70%定义，术后5年再狭窄率为10.6%。目前CAS术后再狭窄的主流手术方式有CAS（远期再次发生狭窄风险高），以及CEA切除斑块和支架同时重建颈动脉（目前较为安全有效的方法）。CAS术后再狭窄分型（Mehran分型）包括局限型、边缘型、弥漫型、增生型、闭塞型，为再次介入手术准备的分型。佟教授分享了他们团队在2018年10月-2020年9月中心进行的补片CEA治疗的经验分享，展示了如何标准化补片CEA治疗的策略。目前推荐支架中段狭窄应用补片CEA手术更为安全有效；对于支架远心端狭窄，狭窄位于C1椎体，建议CAS,狭窄位于C2椎体以下，CAS或补片CEA。早期再狭窄（术后两年内）推荐CAS，晚期再狭窄推荐补片CEA。

颈动脉狭窄的生物补片治疗-基础与临床

谌燕飞教授

首都医科大学宣武医院

众多临床试验和分析研究显示补片缝合与直接缝合术谁优谁劣尚需要更多的深入讨论和更高级别的证据支持。谌教授分享了由宣武医院牵头的一项有关生物补片和化学合成补片的多种心、前瞻性、随机对照研究，以术后1年及以上颈动脉再狭窄为终点。生物补片具有现成的可用性、耐用性和生物相容性等特点，术后超声回声干扰弱，抗感染能力强。同时，为探究CEA术后直接缝合与补片缝合的新生内膜差异，其中心基于大白兔试验动物进行补片试验，利用空气干燥法对内膜进行损伤模拟CEA切除内膜。研究结果显示术后1周补片缝合上分裂能力强的细胞密度多于直接缝合；术后2周，直接缝合侧内皮细胞来源成分更多；就新生内皮细胞而言，补片缝合侧与直接缝合侧基本相当。生物补片具有良好的组织相容性，且具有与直接缝合相当的内皮化能力，并且出现时间更早。CEA的多学科在交融发展，期待更多的“中国智造”。

手术视频展示

第一部分

颈动脉蹼的手术干预

徐保锋教授

吉林大学第一医院

颈动脉蹼逐渐被大家认识，是一种罕见的纤维肌营养不良，起源于颈动脉球部后侧，是导致大脑前循环隐源性卒中的原因之一。因为缺乏对病因的认识和具有挑战性的诊断，常常被漏诊。鉴于：1.颈动脉蹼患者多为年轻群体；2.其远端内动脉、扩张的球部和颈总动脉之间的直径差异；3.CAS无法对病变进行组织病理学诊断；4.CAS需要终生抗血小板治疗和较高的再狭窄率，首选CEA手术，当患者不愿接受开刀手术时，CAS是一项很好的替代治疗方式。

CEA后急性血栓一例回顾及文献复习

尹浩教授

贵州省人民医院

对于CEA后急性血栓的发生，尹教授介绍了1例手术经验分享和文献复习，术前需排除是否有血管炎性改变、免疫功能很重要；术前明确患者凝血功能情况、药物抵抗情况、特别是血小板功能；术中应注意处理裸露的中膜、溃疡的内膜片、特别是斑块远心端和正常血管壁的分界，尽量铆钉可靠。对于术中如何避免血栓逃逸、是否拉栓仍待考量。术后高危患者需立即长程TCD监测。以期早期发现急性血栓形成。

复合手术治疗StanfordA型主动脉夹层术后继发左颈总动脉夹层1例

陈发军教授

广东省中医院

陈教授介绍一例复合手术治疗StanfordA型主动脉夹层术后继发左颈总动脉夹层诊疗经验，对于症状性夹层，药物治疗下反复发作，手术指征明确。患者主动脉弓置换及支架植入术后，主动脉弓呈双腔征，顺行手术困难，手术风险大。复合手术情况下，对颈动脉进行了暴露，钉合修补了颈动脉远端夹层，逆行行支架植入术，保证了入口血流的通畅，降低了顺行支架术的风险，目前国内外文献较少报道这种做法。

颈动脉长段慢闭复合手术开通

冯岩教授

哈尔滨医科大学附属第二医院

冯教授介绍了一例主诉“言语笨拙半年”的颈动脉长段慢闭复合手术开通的患者诊治经验。对于此类患者，彩超联合MRA可用于初筛，HR-MRI有助于判断血管壁的条件，再通的难度等。颈内动脉C1段为主的病变，复合手术具有优势。病变原发岩骨段以及以远可介入开通；合理应用通路器材：球囊导管、6/5FNavien等中间导管。球扩支架在狭窄或血栓段血管可行、颈内近端可编织支架；对于床突段以上闭塞开通难度大、风险高，不建议手术。

茎突过长综合症经颈手术治疗

宋刚教授

首都医科大学宣武医院

宋教授围绕茎突过长综合症的诊疗展示了自己的经验和手术技巧。正常人茎突长度约20-25mm，大于30mm可诊断茎突过长，茎突过长可引起咽部异物感、疼痛等症状，大部分患者在耳鼻喉科进行首诊，小部分患者会出现颈内动脉夹层、TIA等需要在神外进行进一步诊疗。术前手术团队利用DSA3D成像显示茎突的位置、长度、与颈内动脉的解剖关系，可以更直观的了解疾病与症状发生的因果关系以及进行详细的术前计划，和经口入路相比经颈手术可以更好的暴露病变部位，保护周围血管，提高手术安全性与效率。

串联病变AIS-LVO择期CEA1例

刘杰教授

高密市人民医院卒中中心

刘教授介绍了1例诊断为左侧颈内动脉系统大血管闭塞患者的诊疗经验，根据指南推荐，患者接受静脉溶栓后桥接血管内治疗，DSA评估主动脉弓、责任血管以及代偿情况。术中采用PEARS技术，利用保护伞保护下球扩颈内动脉狭窄段，SOLUMBRA技术以RECO支架取栓，术后复查DWI、超声等检查，1月后行CEA手术，术后患者恢复可。串联病变AIS分期手术/择期CEA也是一种不错的选择。

烟雾病精准化管理的思路与治疗策略

赵黎明教授

河南省人民医院

栗超跃团队的赵黎明教授结合临床诊疗经验，为我们阐述了烟雾病个体化治疗策略。对于本例多发梗塞患者术前评估应解决搭桥区域的选择问题，对于脑室系统扩大的患者，是否需要现行分流手术也有待探讨。由于该例患者放液试验后意识状态无明显变化，且颅内压在150mmH2O左右，暂不考虑先行V-P分流。烟雾病搭桥术中结合FLOW800/PWI/DWI行选择性搭桥，做到精准评估、精准搭桥联合围手术期的精细管理和术后并发症的预防，让患者最终获益。

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学术编辑

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