48患者，月经紊乱20余年，未于正规治疗。此因阴道淋漓出血50天就诊。妇科检查：宫颈TCT、HPV正常，子宫大小正常。超声：子宫内膜厚18毫米，余未见异常。性激素检查：FSH39.64mIU/ml，LH16.32mIU/ml，E2：57.16pg/ml，P：0.27ng/ml，T0.35ng/ml，PRL17.07ng/ml；甲功：正常；血常规、凝血系列、HCG、肝功、肾功均正常，体质指数：28kg/m2。行宫腔镜下诊刮术，病检结果回报：子宫内膜单纯性增生。术后仍有少量出血,给予妇康片8片，Q8h，血止后按三分一减量，但患者把药给吃乱了，现口服药二十多天至今仍有出血，查血常规正常，B超：子宫内膜厚6㎜，下一步该如何处理？

山西省太原市妇幼保健院李艳老师解答

首先我们来了解2014年我国异常子宫出血指南中的内容。它采用了2011年FIGO异常子宫出血分类PALM-COEIN系统。

异常子宫出血分为PALM即存在结构性改变，也就是我们以前常说的器质性病变的一部分。其中P是子宫内膜息肉，A是子宫腺肌病，L是子宫平滑肌瘤，M是子宫内膜恶变和不典型增生。非结构病变COEIN：C是凝血机制异常的相关疾病所致（其实它也属于器质性病变，但是之所以把它划分在非结构分类中，可能是因为它不需要手术，药物治疗即可），O是排卵障碍、黄体功能不足，E是子宫内膜局部异常(月经过多)，I是医源性导致的异常子宫出血，N是未分类。

下面我们具体来了解绝经过渡期无排卵性异常子宫出血的治疗：

异常子宫出血首先要排除外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内出血，排除器质性病变、血液疾病、hCG正常（排除妊娠与滋养细胞疾病），才能考虑为无排卵性异常子宫出血。其治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。

第一步止血有三种方法：

性激素治疗、刮宫、辅助治疗。其中性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法。②子宫内膜萎缩法。③复方短效口服避孕药。

性激素治疗

性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于血红蛋白大于80g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。

激素对抗雌激素的机理：

①通过减少雌激素的受体来对抗雌激素的作用。②抑制子宫内膜DNA的合成。③使活性强的雌二醇向活性弱的雌酮转化。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。

据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，正因为非常完全，所以可能会导致Hb下降20~30g/L，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说术前查血常规是很有必要的。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血比较稳定，而口服的黄体酮有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。

在此期间需要观察：

在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7天内就干净了，如果使用黄体酮后，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。

对于血红蛋白小于80g/L，一般情况比较差的：可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的。也可以使用复方短效口服避孕药。指南明确指出，止血和调整月经周期时，对于绝经过渡期无排卵性异常子宫出血患者也可以使用复方短效口服避孕药，但是前提是需要排除心血管性疾病及血栓的高危因素，不吸烟的患者。

刮宫术

2009年功血指南刮宫的指征是：

年龄大于40岁，内膜厚度>12mm，异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。2014年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征，新的指南建议：没有明显器质性病变，先用性激素治疗。如果高度怀疑子宫内膜病变，才建议去做诊刮术。

辅助治疗：使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。

很多妇科医生,在碰到大出血或者淋漓出血贫血的患者,首选诊刮术,因为她们怕遗漏子宫内膜病变.其实无排卵性异常子宫出血在使用性激素治疗时，有两大过滤网来排除引起异常子宫出血的器质性病变。

第一个过滤网是首先通过各项检查后，暂时排除器质性病变，考虑可能为无排卵性异常子宫出血，则可先使用性激素来止血。使用性激素治疗时，如果患者存在子宫内膜病变，则在使用性激素治疗时，仍然会有不规则出血，我们需要进行宫腔镜下诊刮术。此时性激素治疗为第二个过滤网，如果患者无子宫内膜病变，则性激素治疗效果好，所以我们通过这2大过滤网，就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变的疾病。

第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期。

如何调整月经周期呢？无排卵性异常子宫出血为II型排卵障碍，由于没有排卵，就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。所以缺什么补什么，II型排卵障碍是只缺孕激素，不缺雌激素的，故最终方案为：定期补充孕激素即可，是不需要补充雌激素的。

绝经过渡期导致的Ⅱ型排卵障碍的原因多见于卵巢储备功能降低，少见于甲状腺、肾上腺疾病、高催乳素血症等疾病导致的排卵障碍。如果为高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗，而甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍则需要纠正原发疾病。

为了方便大家理解，以下是我总结的绝经过渡期无排卵异常子宫出血治疗时使用孕激素的种类：第一类是口服的孕激素：微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。第二类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。

常见口服的孕激素有黄体酮、甲羟孕酮、地屈孕酮等。

1、使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：微粒化黄体酮200~300mg/d，甲羟孕酮5~10mg/d，地屈孕酮10~20mg/d。

2、使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生率为3%~5%，使用10天发生率为2%，大于12天发生率为0。所以补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。

如何调整月经周期呢？可月经后半周期使用孕激素，连用3~6个月，停药后观察，如果仍然不规则出血，因卵巢储备功能随着年龄的增长，只会越来越差，这个病根是去除不了的，所以既然病根无法去除，如果月经仍不规律，在排除器质性病变后，继续调整月经周期即可，也可宫内放置曼月乐环。

了解了以上内容，下面我们来分析这个病例。

患者48岁，月经紊乱20余年，此次因阴道淋漓出血50天就诊。超声：子宫内膜厚18毫米，不规则出血时间长，子宫内膜偏厚，在第一步止血时，医生选择了宫腔镜下诊刮。病检结果回报：子宫内膜单纯性增生，这也表明患者排卵障碍，子宫内膜长期在雌激素的作用下，没有孕激素的转换所致。大家要明白，诊刮术后是可以有少量出血（坏死的内膜脱落）的，此时观察或对症止血即可。由于患者血色素正常，在诊刮结束后，即进入了第二步：调整月经周期，可月经后半周期给予孕激素，或者如果患者以前月经频发，也可以与诊刮术后第5天给予孕激素治疗21天，全周期疗法，但此时由于已经做完诊刮术，出血不多，就不用大剂量的高效孕激素了。

在第一步止血时，当血红蛋白小于80g/L，一般情况比较差时，可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的。使用药物的剂量可以根据患者当时出血的情况，如果出血不多，可以使用小剂量，而如果出血多，则先使用大剂量来止血，当血止3天，在逐渐减量，每次减1/3，直至减至维持量，当血红蛋白恢复正常后，再停药。

另外在第一步止血使用大剂量孕激素时，减量过程中，一定要在血止3天后再减量，而不能血止就开始减量,而且要逐渐减量，每次减量1/3，如果减量超过1/2，则可能会发生孕激素撤退性出血。如果减量后出现不规则出血，则需要返回减量前的剂量，待血止后再维持3天，再减量。

也就是说，在第一步止血时,不是所有的治疗方案都要从大剂量开始，如果出血不多，小剂量即可止血，那就不用大剂量。比如如果出血不多，可以使用炔诺酮5mg，1-2次/日，或达英1-2片/日，而不是必须要使用妇康片5mg，Q8h或达英3-4片/天的。

况且此病人在第一步止血时选择刮宫术，血色素正常，即可进入第二步：调整月经周期。性激素提示：患者卵巢储备功能降低，由于这个病根无法去除，而且随着年龄的增长，卵巢储备功能会越来越差，当卵泡耗竭，即进入绝经。所以第一步止血完成后，一定要进入第二步调整月经周期。

此时使用孕激素，不是由于诊刮完的少量出血（因为诊刮术后是可以有少量出血的），而是进入了第二步调整月经周期的治疗方案。此时不需要给予大剂量孕激素，只需维持量即可。

现患者炔诺酮减量过快，而且患者把药吃乱了，目前已经服用炔诺酮20余天，仍有出血，血色素正常，B超：子宫内膜厚6㎜，可以全部停用炔诺酮，让子宫内膜彻底剥脱出血，随后进行调整月经周期：可以月经后半周期给予孕激素，如果患者以往月经频发，也可给予孕激素全周期治疗（在撤退出血的第5天开始），如：甲羟孕酮8-10mg/日，共20天，也可以宫腔内放置曼月乐。

另外患者体质指数：28kg/m2，肥胖，需要在调整月经周期的同时，减肥、改善生活方式，如果存在胰岛素抵抗及代谢性疾病，需要积极治疗，从而降低子宫内膜病变的高危因素。

【专家简介】

李艳（网名：明玥），太原市妇幼保健院妇保科主任。近三年在网络平台制作的讲课视频约200个，编写病例问答约400多个，浏览率高达200万左右，同时为全国近20000多名专业妇科内分泌医生做专业指导。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心常务委员、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、省级健康教育专家委员会专家、太原市健康教育专家委员会专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

2016年编著出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本，2017年编著1本妇科内分泌科普书籍:《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》,由人民卫生出版社发行。

2018年即将发行《妇科内分泌知识轻松学》第5册。

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