拓展阅读

郁琦教授：打破绝经认识误区，激素治疗并不可怕

接种HPV疫苗不能等，能约上哪个打哪个

这个癌症几乎没有症状，20-30%和遗传有关

最全面的阴道炎防治秘籍，你一定要看看！

日本性教育短片刷屏：无数网友看到停不下来，竟有点感人…

妇产科《2020指南共识合集》（更新版）

985高校学霸感染艾滋病！这个传播途径很多人不知道……

身上长了“鱿鱼丝”，竟是HPV感染！

怀孕35周，医生摸了她肚子后吓一跳：马上剖！快！

一文带你了解二价、四价、九价宫颈癌疫苗

最全体检报告解读，超详细（值得收藏）

婴儿出生后第一年需要注意的事情，受益无穷

卵巢早衰越来越年轻化，十大元凶你中招了吗

写在前面：由于各级医院主客观条件的差距，病人情况的不同，在临床的具体操作上可能会有一定的区别。因此，在平台上分享的病例只做为个人经验分享，各位医生请结合医院和个人情况进行参考。

人工流产术是我们妇产科医生最常做的手术之一。我们妇产科年资较高的医师也曾戏称，“这人工流产术是天天做，年年做，我现在是闭着眼睛也能做完。”但是，再熟练的操作都有风险，再简单的事情都可能有意外。而当面对的患者为“熟人”时，往往更容易“出问题”。

“不用查了吧，快点安排手术吧”

早上9点，病房熙熙攘攘，人来人往，犹如闹市。一个护士带着她姐姐穿过人群，来到办公室，拿出一张刚找彩超医师帮做的免费B超单。

B超示：

宫内早孕，未见明显心管搏动，胚胎停育？

医生，帮我姐做个人流吧，她末次月经是10月15日，反复出现阴道流血1周，量少，一天用一片护垫，无腹痛，无头晕。曾以为是月经不调，用过“调经促孕丸”。既往没有什么特殊病史。

“那给她查血尿常规，肝肾功能、凝血功能、心电图先吧。”

哎呀，不用查了吧，她应该没什么问题的。快点安排手术了。

熟人就诊通常爱走“捷径”，而这种“捷径”却总是隐藏陷阱。出于本能的自我保护，

当班医师还是坚持给她做了检查，但开完了医嘱，没继续追问病史。

辅助检查结果：

血常规WBC：6.4×109/L，NEUT%5：71.00%，LYM%5：20.00%，RBC：3.8×1012/L，HGB5：119g/L，HCT：37.80%，PLT：278×109/L，ABO：O型，RH：阳性；凝血四项：FIB：4.68g/L，TT：9.80s，余正常；HIV、HCV、RPR均阴性；乙肝两对半：乙肝表面抗体、乙肝核心抗体阳性，余均阴性。白带常规正常。

心电图：窦性心律，正常心电图。

探查宫深即见出血

术前予米索前列醇片0.6mg口服。下午16时，患者在全麻下行人工流产术。常规探查宫深，探条深入宫底后可见少许暗红色血液流出，手术医师当时犹豫了下，考虑流血量不多，继续下一步操作。用吸管按顺序吸刮宫腔，吸刮过程阴道流血较多，查看宫颈口有多量的活动性出血，色鲜红，此时估计出血量约600ml，术者立即停止操作，呼叫二线医师，予缩宫素10单位静滴及缩宫素10单位宫颈注射、按摩子宫并双管输液补充血容量等处理。后检查阴道流血停止。查看刮出物可见绒毛组织及部分蜕膜。

出血原因？

患者凝血功能正常，不考虑凝血功能障碍。（幸好当班医师没有因为熟人免去检查，而是坚持自己的原则，术前做了相关检查。）

主任追问病史，

患者有剖宫产史！

患者术中出血量多，

考虑瘢痕妊娠可能性大。

为进一步寻找出血原因及明确是否仍有活动性内出血，主任立即亲自带患者去彩超室找彩超科主任检查。

术后彩超：

彩超科主任再回看术前彩超，考虑患者瘢痕妊娠可能性大，内仍有活动性出血。此时，帮做术前彩超的医师低声说道，“

当时因为是熟人带来的，她说主要想看有无妊娠，我便没太在意她的病史，看得也没那么仔细。

随后患者送至手术室行腹腔镜手术。

术中证实患者确实为瘢痕妊娠。

知识回顾

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠，是一个限时定义，仅限于早孕期（≤12周）。瘢痕妊娠其为凶险，因其着床于剖宫产手术瘢痕处的孕囊不断增长、深入子宫前壁，而瘢痕的延展性同正常子宫肌壁不同，较为薄弱，极易引起子宫破裂、阴道大量流血甚至弥漫性血管内凝血等严重并发症。

而瘢痕妊娠早期最重要的诊断依靠超声检查，

超声检查敏感性高，常被视为剖宫产子宫瘢痕妊娠（CSP）诊断的金标准。

I型：瘢痕处孕囊型（孕囊完全植入型）；

II型：宫腔下段及瘢痕处孕囊型（孕囊部分植入型）；

III型：囊实性包块型。

超声可见

1、子宫增大或略增大，峡部增宽，子宫腔内宫颈处未见妊娠囊，可显示清楚的内膜线。

2、妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁切口瘢痕处，无或有胎芽、胎心，以胎停育较多见。

3、瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱壁间隔变窄，孕囊或包块可突向膀胱。

4、如宫腔内或宫颈处见变形的妊娠囊或混合性包块，宫颈似变短，要放大图像仔细观察孕囊或包块下角是否有部分伸入切口瘢痕处，且被拧长呈锐角。

5、CDFI，包块内部及周边血流丰富，流速增加。PW呈高速低阻血流频谱，偶可见动静脉瘘频谱。（需要注意的是：瘢痕妊娠时宫腔内不一定没有妊娠物，但必须有一部分妊娠物位于瘢痕处。）

治疗方案

剖宫产子宫瘢痕妊娠（CSP）目前治疗方案有：

药物治疗

目前，较为公认的治疗药物是甲氨蝶呤（MXT）。其适应症有：孕早期生命体征平稳、肝肾功能正常的患者，或Ⅱ型、Ⅲ型瘢痕妊娠患者术前预处理，或术后血HCG下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者。临床中有甲氨蝶呤联合子宫动脉栓塞术（甲氨蝶呤25mg，分别双侧子宫动脉注射后栓塞，总量50mg）、也有超声引导下妊娠囊内局部注射（25～50mg）、或全身单剂量注射甲氨蝶呤（50mg/m2）等方案治疗CSP¹。

子宫动脉化疗栓塞（UAE）

先行子宫动脉化疗栓塞再行清宫术治疗可避免术中、术后大出血，提高子宫瘢痕妊娠治疗成功率，且病灶组织清除后血HCG下降快，月经复潮所用时间断¹。

宫腔镜联合清宫术

宫腔镜手术仅适用于绒毛组织向宫腔内生长，距离瘢痕处稍远的类型。通常联合子宫动脉栓塞已成为目前临床常用的治疗手段²。

腹腔镜下瘢痕妊娠组织清除联合瘢痕修补术

可以在腹腔镜直视下，清除妊娠组织的同时修补子宫瘢痕处，既达到了终止妊娠目的又有效的处理了瘢痕，恢复了子宫的解剖结构，使得下次再发生CSP的概率下降。（腹腔镜术前仍需对患者进行子宫动脉栓塞，避免相应出血风险。）

“熟人”看病切不可走“捷径”，更需遵循诊疗原则。

不可因“熟人”二字而不详细询问病史、做体格检查。临床工作如履薄冰，不可有丝毫放松，应当时刻坚持自己的原则，不可存侥幸心理以免追悔莫及。

参考文献：

1、中华医学会妇产科学分会计划生育学组，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016），全科医学临床与教育2017年1月第15卷第1期，5-9；

2.张莉，周秀梅子宫瘢痕妊娠的临床治疗．中国医学创新第九卷第十期，10.3969/j.issn.1674-4985.2012.10.028;

3、付玉，高焕，剖宫产瘢痕妊娠的研究及治疗进展，实用妇科内分泌杂志，2019年1月A第6卷第1期，15-17

作者|

内容推荐

HPV疫苗

孕妇和哺乳期女性可以接种吗？接种疫苗后怀孕怎么办？HPV疫苗接种后有无副作用？

超过26岁为什么不能接种九价HPV疫苗？……↓↓↓

版权申明: 本站文章来源于网络或网友自行上传，如果有侵权行为请联系站长及时删除。