编者按

先天性子宫发育异常在女性中的发病率为4.3%，其中纵隔子宫(septateuterus,US)是最常见的女性生殖道畸形之一，也是最常见的结构性子宫畸形。子宫纵隔是先天发育中，双副中肾管融合中受阻所致，可导致流产、早产、胎位异常、胎膜早破、前置胎盘、产后异常出血及胎儿宫内发育迟缓等。在《中国整形美容协会科技创新与器官整复分会第二届科技创新与器官整复学术年会》上，中国妇产科在线采访到了南京市妇幼保健院王素敏教授，王教授就女性生殖器官发育异常对生活与生育的影响、纵隔子宫的临床表现及治疗方法、子宫纵隔切开术后近期并发症的处理、子宫纵隔手术疗效与生殖预后诊治经验分享等内容展开了详细的阐述。

女性生殖器官发育畸形对生活与生育的影响

王素敏教授：

副中肾管是女性生殖管道的始基，管道形成受阻或副中肾管衍生物发育不全或融合障碍将导致女性先天性生殖器官发育异常。其主要包括以下三大类：（1）正常管道形成受阻：处女膜闭锁、阴道横膈、阴道纵隔、阴道闭锁和宫颈闭锁；（2）副中肾衍生物发育不全：无子宫、无阴道、始基子宫、子宫发育不良、单角子宫和输卵管发育异常；（3）副中肾衍生物融合障碍：双子宫、双角子宫、鞍状子宫和纵隔子宫。

多数女性先天性生殖器官发育异常患者是在青春期或婚后因出现闭经、腹痛、包块、不孕不育、流产或早产等症状而选择就医，只有少数患者是在青春期前出现该症状。这对女性的生活和生育带来了严重的影响。其中纵隔子宫是最常见的女性先天性生殖器官发育异常之一。

纵隔子宫的临床表现及治疗方法

王素敏教授：

纵隔子宫患者无明显临床症状，可自然妊娠足月分娩，通常由妇科体检或超声检查发现；但部分患者可表现为复发性流产、早产、胎位异常、胎儿生长受限等产科并发症。尽管目前尚无明显证据证实纵隔子宫会导致不孕，但纵隔切开术还是可以提高有不孕史的纵隔子宫患者的妊娠率。

纵隔子宫明确诊断后，需根据患者的临床症状、生育要求及既往孕产史等因素决定个体化的治疗方案。纵隔子宫手术治疗的原则是恢复正常的解剖结构和生理功能，提供生育条件。若患者无临床症状、无生育要求，则无需手术治疗；若患者有生育要求且有反复流产、早产等不良孕产史，可选择手术治疗；若患者有生育要求且无不良孕产史，则可建议试孕。但如何预测这类患者今后是否会有流产、胎位异常、早产等不良孕产情况，以及是否在不良孕产发生之前行手术治疗尚存在争议。此外，由于妊娠期手术更易发生宫腔粘连等并发症，所以不建议在流产等妊娠物清除术的同时又行子宫纵隔切开术。

目前，超声监护或腹腔镜监护宫腔镜子宫纵隔切开术仍然是治疗纵隔子宫的标准术式，可采用电切法、剪刀法及激光。

部分纵隔子宫：

行部分纵隔子宫切开手术时，用针状电极从纵隔尾端开始电切，沿双侧输卵管口连线的假想平面横向左右交替切开纵隔，术中避免偏离这一平面切入子宫前壁或后壁的肌层，导致术中大出血或子宫穿孔等并发症。

完全纵隔子宫：

完全纵隔子宫的部分患者，在宫颈内口上方可见部分纵隔吸收，形成小的缺失使两侧宫腔相交通；我们可以利用此处纵隔缺失处为起点，向头侧方向切开纵隔。对于完全纵隔子宫没有纵隔缺失形成两侧宫腔交通，如何选择纵隔切开的部位较为困难。我们采用球囊法作为指示；首先选择宫腔较大、宫颈较优侧置入宫腔镜，然后将输卵管通液管置入对侧宫腔，3mL生理盐水反复推注、抽吸，宫腔镜可观察纵隔的内凸与凹陷；明确纵隔部位后，用电针在子宫下段、宫颈内口上方的纵隔内凸部位切开纵隔直至对侧宫腔；然后按照部分纵隔子宫的手术方法切开纵隔。

准确判断手术终止时机：

切开纵隔至近宫底部时，需要准确判断手术终止的时机。术中超声监护或腹腔镜监护下子宫纵隔切开手术，则需要根据术前三维超声或MRI测量的子宫纵隔长度、肌层厚度，结合透光试验及反向透光试验等综合判断手术终止的时机，避免子宫穿孔等并发症的发生。

子宫纵隔切开术后近期并发症的处理

王素敏教授：

子宫纵隔切开术后近期并发症主要是：子宫穿孔和TURP综合征，TURP综合征又称为过度水化综合征（transurethralresectionofprostate），是由于宫腔镜手术时患者短时间大量快速吸收灌流液导致体液超负荷及稀释性低钠血症。远期并发症有：残留纵隔、宫腔粘连及妊娠期子宫破裂等。宫腔镜下子宫纵隔切开属于四级宫腔镜手术，尤其是完全性子宫纵隔，手术难度较大；要避免并发症的发生，需做好以下几点：1.控制好手术时间，尽量在半小时内结束，不超过1小时；2.控制膨宫灌流液的进入，负欠量不超过1-2L；3.不要切割肌壁过深；4.在B超或腹腔镜监护下手术，降低假道和子宫穿孔的发生；5.镜子直视下操作和扩张宫颈管，切勿将扩张器直推宫底，造成出血，损伤和穿孔；6.避免头低臀高，预防气体栓塞；7.宫腔内压力应控制在100mmHg以下，不能超过平均动脉压；8.麻醉应尽量选择区域阻滞麻醉，保持患者清醒；9.严密术中监护，监测液体摄入量，正常女性最大体液超负荷2500ml，如果入量>出量1500-2000ml立即终止手术。

子宫纵隔手术疗效与生殖预后诊治经验分享

王素敏教授：

宫腔镜治疗纵隔子宫有其独特优势，且手术效果十分明显。我们知道，在自然流产患者中，有约15%患者存在纵隔子宫；而纵隔子宫患者中，我们发现，自然流产率占60%左右，但宫腔镜术后自然流产率就降低到了15%，活产率达到70%，所以说生殖预后得到了明显的改善。术后复查三维超声或MRI可以协助确诊是否有残留纵隔，若有残留纵隔存在，可选择超声监护下宫腔镜手术切除残留纵隔，恢复宫底部肌层的厚度。目前普遍认为超过1cm的残留纵隔需要再次宫腔镜手术切除。

总之，宫腔镜子宫纵隔切开术是一个安全、并发症少，明显改善纵隔子宫患者妊娠结局的标准治疗方法。

专家简介

王素敏教授

目前专业方向：妇科内镜：宫腔镜、腹腔镜

社会兼职：现任南京医科大学附属妇产医院临床技能培训中心主任

卫生部四级妇科内镜技术培训基地南京市妇幼保健院四级妇科内镜技术培训基地主任

中华医学会妇产科分会内镜学组委员

中国医师协会内镜医师分会妇科内镜专业委员会常务委员

中国医师协会妇科内镜技术专业委员会宫腔镜学组委员

中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会常务委员

中国妇幼保健协会宫腔镜学组副主任委员

中国中医药研究促进会中西医结合妇科与妇幼保健分会常务委员

中国医师协会整合盆底医学专业委员会常务委员

海峡两岸医药卫生交流协会海西微无创专家委员会常务委员

中国整形美容协会科技创新与器官整复分会常务理事

江苏省中西医结合学会生殖医学分会任三届副主任委员

江苏省医学会妇科内镜学组副组长

华东妇科内镜学组委员

《中国微创外科杂志》第五届常务编委

《中国计划生育和妇产科》第二届编辑委会编委

《微创妇科杂志中国版》第一届编辑委员会编委

《中国内镜杂志》编辑委员会编委等

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