/贾志莺崇乐

中国医药教育协会胃肠超声学组

新疆医科大学附属肿瘤医院超声科

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【简要病史】

患者女，58岁，3月前无诱因出现大便次数增多变细，每日约2～3次，便前自觉肛门下坠感，偶有黑便，无里急后重，无黏液及脓血便，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，无发热。3天前大便后出现凝血块，可疑阴道或直肠出血就诊。

阳性体征：

距肛门2cm处可触及直径约7cm肿物，位于直肠后壁，质地脆硬，指套有血染，双腹股沟区未触及肿大淋巴结。

实验室检查：

肿瘤相关抗原（CEA、CA199、CA125、AFP、CA724）正常范围。大便潜血试验阳性。

【超声检查】

经腹超声

：阴道及膀胱后方可见一实性低回声肿物，大小约9.3×8.1×6.6cm，与宫颈、阴道及直肠关系不清（图1）。CDFI示肿块内有点状及条状血流信号（图2），PW示肿块内的血流RI0.7。

图1经腹超声示阴道及膀胱后方实性低回声肿物

图2CDFI示肿块内血流信号情况

图3PW示肿块内的血流阻力情况

经阴道和经会阴超声：

肿物位于直肠与阴道之间，虽与阴道紧贴但二者界限清晰，阴道及直肠受压变形，肿物与相邻直肠壁分界不清，局部直肠壁粘膜层连续、完整（图4～图6）。因肿物压迫，探头进入直肠困难，无法行经直肠超声。

图4经阴道超声探查声像图。

阴道，M：

图5经会阴超声探查声像图。

箭头所示为直肠粘膜层

图6经会阴超声探查声像图。

阴道，M：

肿物，R：

超声造影：

注射造影剂17s后造影剂开始快速进入肿块（图7），30s肿块大部呈不均匀高增强（图8），42s达峰后（图9），造影剂开始消退，之后持续观察3min，造影剂缓慢消退（图10）。造影表现为显著性增强，病灶中心坏死区始终无增强，可见丰富粗大的滋养血管。

图7注射造影剂17s

图8注射造影剂30s

图9注射造影剂42s

图10注射造影剂1m19s

【CT检查】

直肠左后方见一个软组织密度肿块影，大小约8.2×7.2cm，密度尚均匀，内可见点状钙化灶，边界较清，可见包膜。增强扫描呈轻中度均匀强化，与直肠后缘、阴道分界不清，周围脂肪间隙模糊，直肠、子宫受压向右前方移位（图12和图13）。

图12

图13

提问：

该患者定位、定性诊断和鉴别诊断？

参与方式：

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2019年5月31日左右揭晓答案，敬请期待。

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