安徽医科大学附属妇幼保健院

妇产科副主任医师、兼职副教授

周曙光

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什么是输卵管远端病变

输卵管远端，由富含纤毛细胞的部分组成，分为伞部与壶腹部，前者是捡拾卵子的重要器官，后者为精子与卵子结合的重要场所；上述部位的病变称为输卵管远端病变。

输卵管远端病变

如何诊断输卵管远端病变

通过HSG提供的积水大小、边缘光滑程度、远端有否造影剂少量溢出、周围有否致密粘连、输卵管管壁周围是否出现血管淋巴影征象，甚至结合造影剂的浓淡程度来一一判断输卵管黏膜可能损伤的程度及管壁纤维化、僵硬程度，据此为输卵管损伤做出初步的评估。

结合手术所见，可以通过HSG造影与弥散片初步得出输卵管损伤的程度，进而对于输卵管手术将如何进行有一个初步的建议。

输卵管积水

HSG

输卵管远端病损严重程度分级

手术方法和术后助孕时机选择

输卵管远端病损的严重程度分级主要评定项目包括输卵管扩张程度、管壁厚度、伞端皱襞存在比例、周围粘连范围和致密程度。

常用的是美国生殖医学协会提出的输卵管远端梗阻评分系统，该评分系统根据腹腔镜所见对输卵管远端病变和盆腔粘连情况进行评分。

病损分级对于治疗策略的选择和手术治疗的预后评估非常重要。

美国生殖医学协会输卵管远端梗阻评分系统

轻度输卵管远端梗阻腹腔镜下表现为输卵管轻度积水、输卵管管腔扩张轻微（≤3cm）、管壁柔软、黏膜皱襞存在且输卵管内膜丰富、周围粘连疏松的轻度损害；轻度的输卵管远端积水或伞端粘连，可选择输卵管造口或输卵管伞端扩大整形术。

重度输卵管远端梗阻腹腔镜下表现为输卵管管腔明显扩张、管壁增厚纤维化、伞端纤毛缺失和管周广泛致密粘连，术后宫内妊娠率0～22％，此类患者可建议行输卵管切除或近端阻断后IVF-ET。

对于中度输卵管损害患者术后妊娠率的报道极少，目前尚无推荐性意见，可与患者夫妇充分沟通后获得倾向性意见。

总体上说，术中对输卵管病损程度的评估至关重要，专业的医生选择合适的病人可以达到比较理想的术后妊娠率。

输卵管远端病变的手术治疗

对输卵管远端梗阻推荐使用腹腔镜手术而非开腹手术。输卵管远端梗阻的手术治疗包括盆腔粘连分离、输卵管伞端整形及造口术。

建议采用腹腔镜下手术矫治，因为腹腔镜手术后妊娠率不低于开腹手术，且具有术后粘连少、恢复快的优点。

术中尽量用冷刀锐性分离粘连，利用输卵管加压通液在远端薄弱溢液处钝性加锐性扩大，输卵管伞端粘膜外翻后行缝合或浆膜面烧灼固定。为了减少术后粘连发生，术中应尽可能减少能源设备使用，并间断性用生理盐水或乳酸林格氏液湿润术野。

在前瞻性随机对照试验中未发现使用防粘连药物、水剂或低分子右旋糖苷可以提高术后妊娠率，但有证据表明防粘粘液可以减少术后粘连发生和降低粘连程度。

术中评估推荐输卵管远端损伤分级标准

采用的病变分期沿用

1986

Mage

等制定的标准（表

），根据输卵管管腔阻塞与否，管壁内的黏膜状况以及管壁僵硬程度

项指标进行评分，将病变划分为

研究认为，与输卵管整形术的预后可能的相关因素包括：管壁的厚度

管壁内黏膜皱褶多少以及是否存在粘连，其中管腔黏膜的状态与术后妊娠率和积水复发率最为相关。

通过对输卵管积水病变评价后发现，

Ⅰ、Ⅱ期病变手术效果明显好于Ⅲ、Ⅳ期，宫内妊娠率高，异位妊娠发生率低。

手术推荐腹腔镜输卵管整形四步法

四步法包括分级精准化（输卵管积水病变的术前、术中评估）、整形显微化、伞端薄翼化、瘢痕腹膜化。

分级精准化

⑴术前初次评估

通过HSG提供的积水大小、边缘光滑程度、远端有否造影剂少量溢出、周围有否致密粘连、输卵管管壁周围是否出现血管淋巴影，甚至结合造影剂的浓淡程度来一一判断输卵管黏膜可能损伤的程度及管壁纤维化及僵硬程度，据此为输卵管损伤做出初步的评估。

结合手术所见，可以通过HSG造影与弥散片初步得出输卵管损伤的程度，进而对于如何进行输卵管手术有一个初步的建议。

⑵术中二次评估

术者在术中可以准确评估输卵管积水的严重程度并个性化选择手术的方式。

如积水病变程度为Ⅳ期，整形术后妊娠率低，复发率高，建议患者切除输卵管；

如患者坚决要求保留输卵管期待自然妊娠者（未婚患者，或者出于某些宗教信仰等特殊原因），则充分交待积水复发后将极大程度的降低IVF-ET成功率，且术后发生异位妊娠的可能性增大，可能需要再次手术切除输卵管或需要进行输卵管栓塞。

整形显微化

在保证有一半以上壶腹部存留的前提下，术中造口的输卵管伞瓣需尽可能开大，伞瓣切开过程应尽量减少热损伤，并使人造伞口位于中央位置，推荐伞瓣开大至2cm，但是伞瓣的长度应根据壶腹部长度决定，原则上壶腹部必须保留原长度的1/2以上。

外翻的伞瓣还应该缝合固定在浆膜面，降低术后伞瓣再次粘连，积水复发。使用6-0缝线缝合，第一针应从两个伞瓣根部的凹陷处开始，使成型伞瓣处于易于外翻状态。

研究发现，输卵管开口周围的组织，有自行向管腔内陷的倾向。

因此，每个伞瓣之间的根部也要充分缝合防止浆膜内陷，最终导致闭锁及积水复发。腹腔镜整形后的输卵管应为伞端良好、活动自如、蠕动充分、壶腹部纤毛完整排列。

伞端薄翼化

修整伞端边缘，去掉部分僵硬的管壁，尽量使增厚的管壁变薄，有利于成型的伞瓣外翻固定。

一般来说，厚壁，僵硬的伞瓣，要做到充分外翻并缝合固定在浆膜面，操作比较困难。

但对于防止伞瓣惯性内聚，导致积水复发，薄化伞瓣是必不可少的一个步骤。

瘢痕腹膜化

在分离输卵管及其周围粘连的时候要注意保留腹膜组织，缺少腹膜的覆盖将导致组织创面外露，腹膜化将降低组织裸露和干燥的概率。

尤其是伞瓣附近的瘢痕创面更要精细处理且不留死角，这是保证整形后的输卵管恢复生育功能的关键步骤。

腹腔镜整形术后期待自然妊娠的时间

施行腹腔镜输卵管整形手术的患者，手术时间和后续期待自然妊娠的时间间隔一直都是患者比较关注的问题。

研究表明，整形术后期待自然妊娠的时间最长可以到18～24个月。

如果期待24个月后，患者还没有获得自然妊娠，建议寻求IVF-ET助孕。

腹腔镜诊治体会

虽然腹腔镜输卵管整形四步法手术获得了令人满意的妊娠结局，但是需要指出的是，目前尚无前瞻性的RCT研究来评价手术效果。

如果输卵管积水病变分期为Ⅰ、Ⅱ期，常规行输卵管整形手术，术后可以期待自然妊娠。如果术前初步评估积水为Ⅲ期病变，需要结合术中腹腔镜检查再次评估受损输卵管能否保留。

经过术前、术中准确评估，对于Ⅲ期病变患者，准确按照上述四步法手术步骤，腹腔镜输卵管整形术后总体宫内妊娠比例可达2/3以上，高于目前国内外保留输卵管的修复性手术的术后宫内妊娠率（20%～40%）。

同时，在持续妊娠率、活产率、异位妊娠发生率及积水复发率方面，输卵管整形手术和切除手术相比，无明显差异。

专家介绍

周曙光，安徽医科大学附属妇幼保健院妇产科副主任医师、兼职副教授

妇产科常见疾病的临床诊治，围产医学包括妊娠期糖尿病，妊娠期胆汁淤积综合症，妊娠期高血压疾病等疾病诊治。

妇科学主要从事妇科微无创治疗(腹腔镜、宫腔镜、阴式、妇科介入)，妇科肿瘤，以及妇科内分泌治疗。

个人履历

2017.5-2018.5中国第五批援南苏丹医疗队妇产科专家

2018.8-2018.12德国伍珀塔尔大学附属医院妇科微创客座医生

2018年合肥市蜀山区政府首届“我们身边的好青年”奖章

2018年合肥卫生计生系统优秀共产党员

2019年度共青团合肥市委“向上向善好青年”奖章

社会兼职

中国妇幼保健协会妇产介入分会委员

安徽省妇幼保健学会妇产介入分会常务委员

安徽省妇幼保健协会产后康复分会常务委员

JournalReproductiveMedicine、JournalofPrecisionMedicine、ECGynaecology、CJCPT等期刊审稿专家

个人成就

主持或参研国家自然科学基金、教育部高等学校博士学科点专项科研基金、合肥市科技攻关项目各1项

发表中英文论著近20篇（2篇SCI源期刊）

曾两次被CCTV-4报道其感人的援外故事

团中央、中央网信办联合发文“中国白求恩中国大爱的践行者”点赞以周曙光为代表人物的援非医疗队员们

电视台报道

南苏丹朱巴观察报

国内媒体报道

南苏丹政府内政部长、卫生部长颁发荣誉证书

南苏丹共和国基尔总统亲切接见

德国伍佰塔尔大学附属医院交流学习

图文|

安徽医科大学附属妇幼保健院

周曙光

审核|中国妇幼保健协会放射介入专委会

张国福

编辑|小博

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