HAOYISHENG导语

阴道流血妇科门诊病人最常见的就诊原因，也是女性生殖器疾病最常见的一种症状，是指来自生殖道任何部位的出血，如阴道、宫颈、子宫等处。阴道流血可能是生殖系统功能或者结构病变出现的现象，也可为凝血障碍性疾病的一种临床表现，如特发性血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血以及肝功能损害等。

可能很多女生都会有一种懵逼经历：

早上起来上厕所，

发现自己的小内内上有一抹脏脏的棕色，

然后接下来的时间，

这抹棕色可能会逐渐加重，

也可能止住，

第二天又恢复正常。

这时候很多人的脑洞就打开了……

我会不会得什么绝症了？！

我不会是流产了吧！？

电视剧上流产不是都是流血开始吗？

各种害怕的想法就扑面而来……

在此告诉大家，

不要被电视剧狗血剧情蒙蔽了双眼，

动不动觉得自己有绝症……

但也要敲响警钟，

因为异常阴道出血很可能是某些疾病征兆！

而今天的文章就是为了给各个年龄段的女性解答这些问题：究竟是什么导致了这种不明来路的不规则出血，那我们应该如何将其与月经相鉴别，又应该如何预防和治疗这种出血呢？

如何鉴别月经和异常阴道出血？

下文通过分别列举非经期阴道出血与月经出血的特征帮助鉴别两种出血。

月经的特征

发生时间有规律：

女性的月经周期长短可能不一样，但大多数女性自身的月经周期是稳定不变的。

可预测的出血模式：

每个女性的月经出血都有自身的特点，多数女性的月经出血开始是点滴出血，一到两天内出血量增大，然后逐渐变少，最后以点滴出血结束。

出血时间稳定：

月经出血通常会持续5~7天，不会连续一个月出血；而激素水平失衡或有其他健康问题的女性的出血时间可能持续一个月出现点滴出血。

月经出血通常伴有其他症状：

在月经前一周左右，荷尔蒙变化会引发如乳房疼痛和头痛的症状；当子宫收缩将子宫内膜作为血液排出时，一些女性会经历下腹部从轻微到剧烈程度的痉挛。

月经出血通常是红色或暗红色，

这有助于辨别月经出血及非经期出血，但在月经初期或结束期间血液可能是棕色的，月经期间可观察到大量的血块，这也是辨别的依据。

异常阴道出血的特征

出血时间不规律：

非经期出血可能呈间歇性发作，可能点滴出血一天，流血停止了，过段时间又开始出血。

可能与稳定的月经周期相关：

部分女性每个月的排卵期都会出现一至两天的点滴出血，部分点滴出血则是不规则的。

可能与阴道受损或其他症状相关

，包括腹部疼痛等等。

与正常月经出血颜色不同

：部分非经期出血成棕色，出血的质地，粘稠度以及气味不同。

可能与激素类避孕药相关

：开始服用新的激素类避孕药可能会改变出血的时间和出血量。

导致异常阴道出血的原因有哪些？

服用激素类避孕药

服用激素类避孕药是异常阴道出血的常见原因，通常只发生在使用避孕药的前3个月。使用宫内节育器（IUD）、避孕贴片、阴道环、口服避孕药、埋植避孕药等都可能会导致非经期阴道出血。

我们把这种异常阴道出血称为突破性出血，突破性出血是口服避孕药的副作用之一，但并不是任何人都发生。所为突破性出血，发生机制是因为子宫内膜营养不良导致组织退化所引起。突破性出血有以下两种类型：

雌激素水平较低且长期维持在阈值水平者，常发生间断少量出血，且持续时间较长，子宫内膜修复较慢；

雌激素水平偏高并可维持有效浓度者，常先有较长时间的闭经，但因没有排卵也无孕激素对抗，子宫内膜不牢固易大面积脱落，发生急性突破性出血，血量较大。

突破性出血与子宫癌的发生毫无关系，不必因出血过于担心，出血现象在服药过程中会自然而然地消失。如果非经期出血量很大或者出血持续时间超过3个月，就应及时求医，可通过调整改变避孕方式以改善出血。

紧急避孕

使用紧急避孕药也可能导致出血。紧急避孕药后阴道出血临床上称为

撤退性出血

。实际上这种出血一般不能认为是月经来潮。如果是在前半个月经周期内服用，可能对妇女的月经干扰较大，易出现阴道出血；在后半个月经周期内服用则对妇女月经干扰较小。如其出血量与平时月经量差不多，可将其当作一次月经，出血干净后应立即采取常规避孕方法。如出血量很少，则不需要做任何处理，但仍需注意避孕，直到下次月经来潮。

市面上最常见的紧急避孕药，其主要成分一般为大量孕激素，使用一次所摄入的激素量，与8天常规短效口服避孕药中的含量相当。大剂量激素容易造成女性内分泌紊乱，月经周期改变。因此，建议紧急避孕药每年使用不要超过三次，每月最多使用一次。

排卵期出血

是指女性在排卵期发生的异常子宫出血，是育龄期妇女常见的月经中期出血类型，以28天的周期为例，排卵期在第14天至16天，若是在这段时间发生了少量的出血，有的可能还伴有腹痛，就很有可能是发生排卵期出血了，这是排卵的一个信号。

正常的排卵期出血，一般不用担心，对身体没有别的影响。

如果出血少、时间短，那就让它去。假如出血较多、时间长，其实最好先做个诊刮，可能有其他问题。

着床出血

着床出血是指受精卵着床后，少数女性的阴道会出现一些红色或粉红色的血迹。这个症状不是每个孕妇都有的，所以它并不是明显的怀孕征兆。受精卵着床发生在受精后约6天后，这个时候大多数母体没有特别明显的反应。这种情况不需治疗，只要保持清洁即可,不会影响胚胎发育。

异常阴道出血也是流产的早期征兆，流产可能会发生在怀孕期间的任何时候，有时候可能还没有意识到自己怀孕就已经流产了。

性传播感染

性传播感染疾病（STIs）会导致异常阴道出血，衣原体感染就是一个典型例子，性传播导致的衣原体感染会使女性在性交过程中或性交后出现阴道出血。

阴道组织受损

阴道的皮肤或其他组织受损，也会导致出血，最常见于阴道干涩的女性进行插入式性交活动中，身体产生一种天然的润滑剂，使阴道为插入性行为做好准备。阴道干涩可由许多原因引起，包括缺乏性冲动，更年期、糖尿病或癌症治疗导致的荷尔蒙水平变化。

更年期或停经期前

更年期通常发生在45到55岁之间。围绝经期是女性绝经前的一段时期，由于体内激素水平的不稳定变化，女性可能会出现停经前症候，这可能会导致不规则的月经、点滴出血以及严重大出血。

子宫颈息肉或阴道息肉

子宫颈或阴道息肉也会导致出血，必要时可进行切除止血。

异常阴道出血可能提示是某些类型癌症。

（1）子宫颈癌：子宫颈癌可发生于任何年龄段的女性，其中好发于30~45岁年龄段，非经期出血或性交后出血通常是子宫颈癌患病的第一个症状，其他早期症状包括性交时出现疼痛不适，或气味异常的阴道分泌物。

（2）子宫癌通常发生于年龄大于50岁的女性群体，阴道出血也是这类癌症的早期症状。绝经后的女性出现不明原因的阴道出血可能提示子宫癌的发生，另外不良症状还包括性交疼痛或腹部疼痛。

子宫内膜异位症

影响子宫的慢性疾病，如子宫内膜异位症或腺瘤，会导致异常阴道出血，也可能会导致非经期的腹部绞痛或者月经期间腹痛加剧及出血量增大。

异常阴道出血如何防治？

异常阴道出血的出血量大以及持续时间长，看医生时应向医生说明除了出血还有其他那些不适症状，以帮助医生诊断。

服用激素类避孕药的女性应该严格根据医嘱服用，如服用期间出现非经期出血，3~6个月后出血没有结束或出血量过大，应及时求医，更换避孕方式以解决出血问题。

性传播感染（STIs）如其名所示，是能通过性交传染的，如果怀疑自己因其导致阴道出血，以及时求医并向医生阐明情况。大多数STIs是可以使用抗生素治愈的。

异常阴道出血的预防及治疗

（1）记录非经期阴道出血情况包括出血的发生时间，持续时间，以及失血多少，可以帮助医生诊断病因。

（2）定期进行宫颈癌检测，美国癌症协会建议女性应该在21岁开始参加宫颈检查。

（3）阴道干涩性交时会导致组织损伤和出血，性交前使用润滑剂防止性活动对阴道的伤害。

参考文献：

1.Vaginalbleedingbetweenperiods:Causesandpreventionofspotting

https://www.medicalnewstoday.com/articles/321811.php

2.Spottingvs.period:Differencesandcommoncauses

https://www.medicalnewstoday.com/articles/317595.php?iacp

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阴道流血妇科门诊病人最常见的就诊原因，也是女性生殖器疾病最常见的一种症状，是指来自生殖道任何部位的出血，如阴道、宫颈、子宫等处。阴道流血可能是生殖系统功能或者结构病变出现的现象，也可为凝血障碍性疾病的一种临床表现，如特发性血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血以及肝功能损害等。

绝大多数阴道出血来自子宫，包括青春期前、育龄期及绝经后子宫。

2011年国际妇产科联盟（FIGO）针对育龄期非妊娠女性提出了异常子宫出血（AUB）的概念，并根据不同的病因进行了新的分类——PALM-COEIN系统，废用了“功血”一词。

中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组在2014年也根据上述标准制订了我国的AUB诊治指南。所谓的PALM-COEIN系统，具体为：

子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）

子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）

子宫肌瘤所致AUB（AUB-L）

子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）

全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）

排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O）

子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）

医源性AUB（AUB-I）

未分类AUB（AUB-N）

接诊时候要根据上述分类进行不同的鉴别和处理。

其他常见的流血来源有外阴、阴道壁、宫颈及输卵管，引起阴道流血的原因也各不相同。

一、根据病人的年龄特点鉴别

根据病人的年龄及其性生活等情况，按病变危害程度的轻重，逐一鉴别阴道流血的病因。

若病人为育龄期女性，且近期有性生活

应首先排除与病理性妊娠相关的疾病

，如异位妊娠、不同类型的流产以及滋养细胞疾病等。其次考虑卵巢内分泌功能变化引起的异常子宫出血，根据AUB的分类进行相应鉴别。

最后考虑内生殖器炎症

，如阴道炎、宫颈炎和子宫内膜炎等，以及生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、宫颈癌、子宫内膜癌等。

若病人为青春期女性

则应首先排除卵巢内分泌功能变化引起的子宫出血

，按AUB分类进行思考和鉴别。包括排卵障碍引起的子宫出血（AUB-O），以及雌激素水平短暂下降所致的子宫出血（所谓的“排卵期出血”）。

其次要考虑全身性疾病

如特发性血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血以及肝功能损害等。

若病人为儿童期女性

则应首先排除外伤、阴道异物及外源性激素影响等因素。

其次考虑宫颈葡萄状肉瘤和其他良恶性病变的可能

，必要时可在麻醉下以宫腔镜设备进行阴道检查。

二、根据阴道流血的特点进行鉴别

阴道流血的临床表现不尽相同，可简单地分为周期规律的阴道流血和无周期规律的阴道流血。

有周期规律的阴道流血

经量增多

主要表现为月经周期正常，但经量多或经期延长。此型流血量多与子宫内膜异常增生、子宫肌瘤、子宫腺肌病、放置宫内节育器及全身因素导致的凝血功能障碍等有关。

月经间期出血

发生在两次月经来潮的中期，常历时3～4日，一般出血量少于月经量，偶可伴有下腹部疼痛或不适。此类出血是月经间期卵泡破裂，雌激素水平暂时下降子宫内膜脱落所致，故又称排卵期出血，可通过补充雌激素进行明确。

前或经后点滴出血

月经来潮前或来潮后数日持续少量阴道流血，常淋漓不尽。可见于子宫内膜息肉、子宫内膜增生症、排卵性月经失调或放置宫内节育器后的不良反应。部分子宫内膜异位症也可出现类似情况。另外月经后淋漓少量出血也可见于剖宫产术后子宫瘢痕愈合不良，即剖宫产憩室，通过B超或者MRI可以鉴别。

无周期规律的阴道流血

接触性出血

于性交后或阴道检查后立即出现的阴道流血，色鲜红，量可多可少，常见于各种宫颈炎、早期宫颈癌或者癌前期病变、宫颈息肉或子宫黏膜下肌瘤，子宫内膜癌等。此类出血也可表现为性生活后第二天阴道排出少量的咖啡色分泌物。

停经后阴道流血

若病人为育龄妇女，伴有或不伴有下腹部疼痛、恶心等症状，首先考虑与妊娠相关的疾病，如异位妊娠、流产或滋养细胞疾病等；若病人为青春期无性生活史女性或围绝经期妇女，且不伴有其他症状，应考虑无排卵性子宫出血，但还需排除生殖道恶性肿瘤。

绝经后阴道流血

一般流血量较少，可持续不尽或反复流血。偶可伴有下腹部疼痛。比较常见的为子宫内膜癌或癌前期病变，出血一般暗红色。另外比较常见的是萎缩性阴道炎，也就是老年性阴道炎，表现为少量红色出血，或者粉红色白带，可伴有异味、局部刺痛等不适，妇科检查见阴道黏膜变薄，点状出血点。比较晚期的宫颈癌也会表现为绝经后阴道流血，一般为鲜红色出血，甚至出现突发的大量阴道出血伴血块，比较容易诊断。

外伤后阴道流血

常发生在各种骑跨伤、车祸或受性侵后，流血为鲜红色，可多可少，伴外阴及阴道内疼痛。

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阴道出血可以做哪些实验室检查呢？

阴道出血是女性生殖器官疾病常见的症状。出血可来自外阴、阴道、子宫颈和子宫内膜但以来自子宫者为最多。阴道出血量固然可以危及生命，但如良性疾病所致者愈后良好；而出血量少的，也可能是恶性肿瘤的最早症状，如忽视反而延误治疗引起不良后果。

常规的要进行进行【血常规】检查，必要时作【凝血功能】试验。然后，根据需要做一些关的特殊检查。

(一)卵巢功能检查

基础体温测定

在具有正常卵巢功能的育龄妇女，月经周期基础体温显示特有的曲线规律。

月经周期前半期每天的基础体温维持在较低水平，一般在36.5℃左右;

排卵后因孕激素的致热作用，基础体温上升0.4~0.0.5℃，维持在37℃左右;

至月经来潮前1~2d或月经第1天，体温恢复原有的水平。

因此，正常月经周期的基础体温呈双相曲线，说明有排卵;无排卵性月经周期，因缺乏孕激素，基础体温在周期中无明显升高现象，称单相曲线。

宫颈黏液检查

子宫颈内膜腺体分泌也受雌、孕激素的影响，呈明显的周期性变化。月经刚净，体内雌激素水平低，宫颈黏液分泌量少。随着雌激素的不断增高，宫颈黏分泌量增多。

排卵前雌激素分泌达高峰，宫颈黏液稀、透明、状似蛋清，可拉成细丝在10cm以上不断;涂片干燥后出现羊齿植物叶状结晶。排卵后在孕激素作用下，宫颈黏液分泌减少，变黏稠混浊、延展性差，涂片中羊齿结晶消失而出现成排的椭圆体。

子宫内膜病理检查

为判断卵巢功能应在月经来潮前2~3d或来潮12h内进行诊断性刮宫，如果为分泌期宫内膜说明有排卵。

垂体和卵巢激素测定

卵巢激素主要是雌二醇和孕激素。正常卵巢周期的FSH、LH、E2及P水平呈动态变化。测定上述激素，可以了解卵巢功能。

(二)妊娠试验

妊娠后由囊胚滋养层细胞分泌的HCG可以从孕妇血、尿中测出。测定受检者体内有无HCG，称为妊娠试验。

此试验除能确定是否妊娠外，对葡萄胎和绒毛膜癌的诊断也具有重要意义。

(三)宫颈刮片细胞学检查和宫颈活检

宫颈刮片细胞学检查是发现宫颈癌前病变和早期宫颈癌的主要方法。如涂片中见到可疑癌细胞或癌细胞，必须进行宫颈活体组织检查。

(四)诊断性刮宫

刮取子宫内膜做病理检查以明确诊断。刮宫时要注意宫腔大小、形态、宫壁有无不平以及刮出物的量。如疑有癌变者。当刮出物经肉眼检查高度怀疑癌组织时，所取组织够病理检查即可，不用全面诊刮，以防癌细胞扩散及损伤子宫。

疑有子宫内膜脱卸不全时，在月经期第5天刮宫;对不规则出血者，任何时候都可以刮取内膜。考虑子宫颈癌及子宫内膜癌时，为了解病灶的范围，应进行分段诊刮，先用小刮匙刮取颈管内组织，然后再刮取宫腔内膜，将标本分装送病理检查。

清宫术后突发阴道流血近500ml，原因为何？

病史简介：

患者，女，30岁，

G5P2A3

。因「清宫术后阴道出血1月，发现宫腔稍强回声团」收入我院。

月经史：

平素月经规律，4-6/28-31d，LMP2018-1-19。

既往史：

既往体健，2008年、2016年于当地县级医院行「剖宫产手术」。

疾病进展

停经1+月自验尿妊娠试验阳性，有恶心呕吐等早孕反应。

2018-2-25超声提示：宫内早孕，可见卵黄囊，内未见明显胚芽及原始心管搏动。

于2018-3-9出现阴道流血，呈咖啡色，量不多，随后出现间断性下腹部疼痛，呈阵发性刺痛，休息后可自行缓解。

2018-3-12行妇科彩超示：宫内可见一大小约27*21mm孕囊回声，可见卵黄囊，大小约10mm，内未见明显胚芽及原始心管搏动。提示胚胎停育可能。

当地医院以「1.稽留流产2.疤痕子宫」收住院。

手术及复检

入院后完善术前相关检查无明显异常。予以米非司酮疏松胚胎组织，于2018-3-14行清宫术，手术顺利，术后予以预防性应用抗生素、补液等对症治疗，2天后出院。

出院后阴道流血仍淋漓不尽，到医院复查。

2018-3-29Ｂ超检查提示：子宫内膜回声不均匀，宫腔内可探及12ｍｍ×5ｍｍ的稍高回声，给予「米非司酮片、益母草颗粒」口服１周。

2018-4-7复查Ｂ超提示：腔内可探及12ｍｍ×4ｍｍ的稍高回声，前壁可探及丰富的血流信号，脉冲多普勒可见高速低阻动静脉频谱。

超声诊断：宫腔异常声像，考虑宫内组织残留；子宫前壁血流声像，子宫动静脉瘘？患者为求进一步诊治，转至我院。

诊治经过

根据患者病史+辅助检查结果考虑：1.流产不全2.子宫动静脉瘘3.疤痕子宫。

完善术前检查未见明显异常。于2018-4-10在局麻下行双侧子宫动脉造影+栓塞术，术中见

双侧子宫动脉显影增粗，走行迂曲；

早期见增粗并显影的静脉，符合动静脉瘘表现

于2018-4-12在静脉麻醉下行宫腔镜检查+清宫术，术中见宫腔内有一大小约1*0.5cm的妊娠残留组织，右侧宫角肌性粘连，左侧宫腔侧壁肌性粘连，双侧输卵管开口不可见。

手术顺利，术后予以预防性应用抗生素、补液等对症治疗，情况稳定后出院。术中刮出物病理检查诊断提示为妊娠组织，术后随访３个月，月经规律来潮。

疾病介绍

子宫动静脉瘘是一种罕见的疾病，指子宫动脉与子宫静脉之间存在异常的通道，动脉血流可直接进入静脉，分为先天性和获得性两种类型。

先天性子宫动静脉瘘：

是由于胚胎期原始血管发育异常,导致正常结构消失，进而导致原始丛状血管结构持续存在，从而发育成为各种大小的动静脉畸形。

获得性子宫动静脉瘘：

可由多种原因引起，包括盆腔创伤、手术（刮宫、剖宫产等）、感染、肿瘤、胎盘植入等，

其中，大部分病例继发于刮宫术。

人流清宫术中的负压吸引和刮宫操作可能导致子宫创伤，致使创伤的动脉和静脉间形成直接或间接交通即子宫动静脉瘘。

本例患者有反复多次的人流清宫手术史，存在引起子宫动静脉瘘的这一高危因素。

症状：

子宫动静脉瘘最常见的症状是

月经过多或阴道出血

。阴道出血被认为是在月经期子宫内膜脱落或刮宫术时使得子宫动静脉瘘的血管暴露出来导致的。常有突发、反复、量多等特点，少数患者表现为不规则的阴道出血或行宫腔操作后阴道出血量较前明显增多，出血严重者可导致失血性休克甚至危及生命。

诊断：

常由彩色多普勒超声发现并初步诊断，

超声典型表现为高速低阻的动静脉血流或静脉血流动脉化。

尽管彩色多普勒对子宫动静脉瘘具有较好的诊断价值，但子宫血管造影仍为诊断子宫动静脉瘘的金标准。

子宫血管造影具有直观准确地显示供血动脉、引流静脉的特点，典型表现为子宫动脉增粗，走行迂曲；动静脉瘘所形成血管异常扩张，静脉显影早，静脉期后病灶部位造影剂滞留；如合并活动性出血时可见造影剂溢出血管外。

治疗：

子宫动静脉瘘的治疗方法有

保守治疗、子宫动脉栓塞术和子宫切除术等。

常见的保守治疗包括药物治疗（如复方口服避孕药及GnRH激动剂等）、球囊宫腔压迫止血；腹腔镜下子宫动静脉瘘病灶切除术，子宫动静脉瘘血管结扎、髂内动脉结扎术等。

子宫动脉栓塞术具有创伤小、出血少、起效迅速等特点，目前已成为临床主要治疗方法。

子宫切除术仅适用于无生育要求、反复出血、随访条件差、合并导致阴道出血的其他疾病、保守治疗或栓塞失败者。

参考文献：

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