导读：

新英格兰杂志2015年10月的一篇文章讲述了一位失眠长达50多年的77岁老太太的故事，医生将其服用多年的劳拉西泮1mg更换成25mg曲唑酮，结果她在每晚9小时（11pm-8am）的睡眠过程中，因夜尿2-3次而出现清醒，时间超过1个小时，因而为此担心忧虑。那么，这一问题该如何解决？

失眠这一常见问题，1/3的人在一周中对会有睡眠时间/质量不满意，女性更常见，根据不同的诊断标准，其发病率大致在10-15%。当在有条件睡眠的情况下仍然出现

入睡困难

睡眠维持障碍

（频繁觉醒或醒后难以再次入眠）或

，每周≥3次，持续≥3月，并引起患者明显忧虑或影响至少1项日间社会功能，即可诊断失眠。由于躯体或心理疾病与失眠之间的因果关系尚不明确，不推荐传统的病因分类方法区分原发性及继发性失眠。

长期失眠可使新发抑郁症的风险增加2倍，大约50%的失眠患者同时合并其他的心理障碍（绝大多数为心境障碍）。同时失眠可能是冠心病、高血压、糖尿病等疾病的独立危险因素，尤其当每晚睡眠时间少于6h，文章也提出仍需要研究证据表明治疗失眠后是否能减少这些疾病的发病风险。失眠的临床评估包括仔细采集病史（包括躯体及精神疾病史）、详细评估睡眠相关行为及症状。

失眠的干预措施主要包括非药物及药物治疗。

选择治疗方法需要根据不同的症状、严重程度、伴随疾病以及病人的期望而加以选择

。针对失眠的有效心理行为治疗主要是认识行为治疗（

Cognitivebehavioraltherapy

CBT

），可作为所有失眠患者的一线治疗方法，包括

设立符合实际的睡眠期望

限制卧床时间

纠正失眠的不恰当观念

练习放松技巧

等基本内容。对具有明确诱因的急性失眠患者宜早期应用药物治疗，严重失眠并对其他方法无反应的患者应考虑长期应用苯二氮卓类受体激动剂（BZRAs）、低剂量具有催眠作用的抗抑郁药、褪黑素受体激动剂或食欲肽受体拮抗剂。

那么让我们重新回到老太太的问题吧，鉴于作为BZRAs代表药的

劳拉西泮可能出现遗忘、认知功能减退、跌倒、肌张力减退等风险

，医生将其用药更换成低剂量曲唑酮（SSRIs）是合理的。尽管如此，作者强烈推荐尝试行为治疗，比如：告知7小时的睡眠已然足够，建议只有当困乏时才上床睡觉，如此调整后可减少夜间清醒时间，但如果事与愿违，则可尝试将曲唑酮加量或恢复劳拉西泮，但同时需要同她共同决策、风险权衡。

来源：JohnW.Winkelman.InsomniaDisorder.NEnglJMed.2015;373:1437-44.

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