编译/正月

颈部淋巴结肿大

（淋巴结炎）

是儿童常见的症状

病因从良性到恶性

，所涵盖的疾病谱

十分广泛

。特别是肿瘤，虽然发病率不超过

25%

的儿童恶性肿瘤都涉及头颈部。面对淋巴结肿大的儿童，我们应该怎样进行诊断和处理，才能考虑全面又有针对性？我们通过本文来梳理一下。

多大的淋巴结才算肿大，其实并没有特别明确的界限。通常而言，

对于儿童，颈部、腋窝直径超过

1cm

，耳前区超过

5mm

，锁骨上窝超过

2mm

的淋巴结视为有临床意义的肿大。

淋巴结炎：

亚急性淋巴结炎

慢性淋巴结炎

核心问题

患儿年龄

淋巴结肿大出现的时间，大小是否有变化

是否伴随其他症状，如发热、体重减少、盗汗、瘀点瘀斑、易疲劳

近期是否有呼吸道感染、耳痛、牙痛、蚊虫叮咬、外伤、皮疹、结核接触、动物接触、外出旅游、食用可能被污染的食物、疫苗接种、用药

是否有过诊治，特别是抗生素使用情况

头颈部浅表淋巴结的分区包括耳前、耳后、枕后、下颌下、颏下、颈前三角区、颈后三角区、锁骨上窝。

重点关注肿大淋巴结本身

：位置、大小、数量、单

双侧、质地、活动度，是否有压痛、融合、波动感、发热，表面皮肤状况（红肿、瘘管、桔皮样改变等）。

其他关注体征

肝脾大

体征、

皮疹等

锁骨上窝肿大淋巴结与恶性疾病最相关，所以一旦出现，要仔细筛查病因；颈后淋巴结引流头皮，与单核细胞增多症关系密切；下颌下淋巴结肿大更多提示单核细胞增多症或非典型分枝杆菌感染。

鉴别诊断

筛找病因时首先要考虑最常见的疾病，除外最危急的疾病。具体可以参考表中所示：

继发于病毒感染的反应性淋巴结炎

这是颈部淋巴结肿大最常见的原因。

通常伴随上呼吸道感染、咽喉炎、扁桃体炎或中耳炎出现，反应性增大的淋巴结常为双侧，质软、活动度良好、可有触痛。

常见的病毒包括鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合包病毒。

伴随病毒感染的好转，肿大的淋巴结呈自发缓解，仅需要支持治疗，但应警惕出现化脓或细菌感染。

急性细菌性淋巴结炎/化脓性淋巴结炎

细菌性淋巴结炎最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、B组链球菌（新生儿）、A组链球菌及厌氧菌。

疾病的潜伏期可能为几天或几周不等，之后出现发热、颈部肿胀。查体可有颈部活动受限、肿胀处质地偏硬伴压痛，伴或不伴有表面皮肤红斑。约

25%

有脓肿的患儿可在查体时触及波动感，颈部肿物往往质地偏硬、活动度差，若这些特征已经持续很长时间，那么需要考虑恶性疾病的可能。

鉴别是病毒性还是细菌性淋巴结炎，核心的一点是病毒性淋巴结炎呈自限性。

若感染并未在

天内有所缓解

则应考虑细菌性淋巴结炎或病毒性淋巴结炎继发细菌感染

治疗方面

可先口服覆盖常见致病菌

（金黄色葡萄菌、化脓性链球菌、厌氧菌）

的抗生素

，包括克林霉素、阿莫西林

克拉维酸、大环内酯类。若患儿需静脉抗生素，经典方案是先经验性予克林霉素或氨苄西林

舒巴坦；若无效，可升级为万古霉素加头孢。

研究表明

急性化脓性颈部淋巴结炎切开引流培养结果

35.7%

为金黄色葡萄球菌，

18.8%

为化脓性链球菌，仅

分离出厌氧菌，

分离出抗酸杆菌。

若抗生素治疗

48-

72h

内病情无好转

，淋巴结较大、

可触及波动感

，并合并全身症状，提示脓肿形成，应行超声予以评估。若超声结果模棱两可，或脓肿所在位置解剖结构复杂（如胸锁乳突肌后方），可考虑行增强

MRI

，特别是颈部肿物需要与鳃裂畸形或淋巴管畸形相鉴别时。

一位一岁半患儿颈部痛性淋巴结炎伴发热，超声见

2.6

3.0cm

化脓性淋巴结。

同一位患儿

加权相轴位与冠状位核磁见2.7

3.0cm

多分隔脓肿。

1cm

的脓肿不需要引流，部分患儿的脓肿达

1.5cm

也可在使用抗生素后好转。所以

对于脓肿小于

1.5-

2cm

的患儿

，若状况尚稳定，可先应用抗生素观察

48-

72h

若脓肿所在位置解剖复杂，或者虽然脓肿小但却一直不消失，应在

引导下穿刺引流，同时留取引流液行细菌培养，根据具体情况考虑是否留置引流管。

亚急性或慢性淋巴结炎

常见病因不再赘述

汉氏巴尔通体

造成肉芽肿性感染，常通过猫抓挠感染，可在受伤后不久或几周后出现症状，大多数患儿的淋巴结炎可不需治疗即自发缓解。一线抗生素治疗为阿奇霉素，克拉霉素、环丙沙星、磺胺甲恶唑

甲氧苄氨嘧啶也可考虑。若抗生素疗效欠佳，可手术切除感染部分。

非典型分枝杆菌感染

常导致隐匿的慢性淋巴结炎，最常出现的部位为下颌下。患儿通常无发热，肿大淋巴结无压痛、质硬，可有波动感，表面皮肤呈紫罗兰色且质硬（图

试验大多阴性。诊断可采用细针穿刺予以确诊。

治疗上首选手术切除受累淋巴结

，治愈率

95%

，药物治愈率仅

66%

应避免切开引流

因其可能导致瘘道形成

猫爪病患儿颈部肿大淋巴结表面皮肤呈紫罗兰色且质硬。

结核杆菌

感染，或称淋巴结核，可出现在任何部位的淋巴结，经典部位为锁骨上窝。可通过

PPD

QFT

试验协助诊断，必要时采用细针穿刺、淋巴结活检。一旦确诊，往往靠药物治疗，若切开引流应警惕瘘道形成。

虫感染最常见为刚地弓形虫

，肿大的淋巴结无压痛，不形成脓肿。除了病史中有无猫接触史或生猪肉食用史，还可结合血样

PCR

诊断。首选吡啶甲胺、磺胺嘧啶、白介素合并用药治疗，

周缓解

恶性肿瘤

颈部肿大淋巴结持续存在可为原发或转移性肿瘤的表现

岁以前最常见恶性肿瘤为横纹肌肉瘤和非霍奇金淋巴瘤，

岁以后最常见为霍奇金淋巴瘤。转移性肿瘤很罕见，其中最常见的为乳头状甲状腺癌、鼻咽癌。

影像学的选择

超声主要针对淋巴结本身的特征

尤其是鉴别是否为恶性

伴脓肿

局部炎症反应情况

，亦可协助浅表脓肿的引流。

MRI

能提供更加全面的信息，特别是需要对深部淋巴结进行手术干预时，

可以协助诊断及制定手术方案；

MRI

虽然没有

射线暴露的问题，但低龄儿童保持长时间静止比较困难，很多时候都需要镇静。

若怀疑淋巴结为恶性时，MRI对组织和神经的分辨更好。

活检vsFNA

是否需要活检或细针穿刺

并没有具体标准

，需要结合前期问诊、查体及影像学结果综合考虑。

淋巴结活检为诊断金标准，以下情况考虑活检：①怀疑恶性，②已经给予适当治疗，但症状持续4-6周以上，③淋巴结进行性增大2-3周以上，④淋巴结＞2cm，⑤多处淋巴结肿大，⑥锁骨上窝淋巴结肿大。

FNA

相对更容易实施，创伤小，并发症也少。但

20%FNA

结果都无法给出明确诊断，且在低龄儿童中使用需要镇静；不过对于配合良好儿童来说是一种很好的选择。

FNA结果阴性也不能除外恶性可能，高度怀疑为恶性时，应进一步行淋巴结活检。

资料来源

[1]WeinstockMS,PatelNA,SmithLP.PediatricCervicalLymphadenopathy[J].PediatrRev.2018,39(9):433-443.

[2]Uptodate:儿童颈淋巴结炎的诊断方法和初始治疗

[3]FarndonS,BehjatiS,JonasN,etal.Howtouse…lymphnodebiopsyinpaediatrics[J].Archivesofdiseaseinchildhood-Education&practiceedition.2017,102(5):244-248.

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