制定者：

中华医学会呼吸病学分会感染学组

铜绿假单胞菌

(Pseudomonasaeruginosa

P.aeruginosa

PA)

是一种革兰阴性杆菌，也是临床最常见的非发酵菌，在自然界广泛分布，可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到，还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，是医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药的特点。下呼吸道是医院内细菌感染最常见的发生部位，感染种类主要包括支气管扩张合并感染、慢性阻塞性肺疾病

简称慢阻肺

合并感染和肺炎等，由多重耐药

PA(muhidrugresistantPaeruginosa

MDR—PA)

引起的下呼吸道感染病死率高，治疗困难，规范

下呼吸道感染的诊断和治疗具有特别重要的意义。为此，中华医学会呼吸病学分会感染学组于

2014

月发布了的

2014

铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》

共识内容包括：

铜绿假单胞菌的微生物学特点、

感染的流行病学、

感染的诊断及治疗、

MDR-PA

播散的控制措施。

以下为指南内容节选--

PA治疗

，指南全文请见“阅读原文”。

铜绿假单胞菌下呼吸道感染治疗】

由于细菌耐药性的不断增加，临床上对

下呼吸道感染的治疗面临越来越多的困难。常应用于

感染治疗的药物包括抗假单胞菌青霉素和头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、氟喹诺酮类及碳青霉烯类等，特别是碳青霉烯类敏感度均有所降低。近年来在大型综合医院内由于

对碳青霉烯类耐药性迅速增加，且同时对其他多种抗菌药物耐药，导致

XDR

PDR

菌株不断增多，使可应用的敏感药物非常有限，治疗困难。

)PA

下呼吸道感染的治疗原则

下呼吸道感染的治疗应该遵循以下原则：

(1)

选择有抗

活性的抗菌药物，通常需要联合治疗；

(2)

根据药代动力学

(PK)

／药效学

(PD)

理论选择正确的给药剂量和用药方式；

(3)

充分的疗程；

(4)

消除危险因素；

(5)

重视抗感染外的综合治疗。

具有抗

活性的抗菌药物

青霉素类及其与

内酰胺酶抑制剂复合制剂：

包括替卡西林、羧苄西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林／他唑巴坦、替卡西林／克拉维酸，其中最具代表性的药物是哌拉西林／他唑巴坦。

2012

CHINET

细菌耐药性检测结果显示，

对哌拉西林／他唑巴坦的敏感度为

68.4

％，高于单药哌拉西林

(62.6

，而替卡西林／克拉维酸的敏感度仅为

19.7

％。即使在

HAP

对哌拉西林／他唑巴坦的敏感度同样可达

78.0

而单药哌拉西林为

67.1

，显示了良好的抗

活性，是治疗

感染的基础用药之一。

头孢菌素类及其与

内酰胺酶抑制剂复合制剂：

2012

CHINET

细菌耐药性检测结果显示，

对头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮／舒巴坦的敏感度分别为

74.0

49.6

71.7

62.5

抗假单胞菌碳青霉烯类：

包括美罗培南、亚胺培南、帕尼培南和比阿培南。

2012

CHINET

各种标本分离细菌耐药性检测结果显示，

对亚胺培南、美罗培南的敏感度分别为

66.6

67.7

％，但在教学医院

HAP

患者痰中分离到的

对这两种药物的敏感度只有

％左右。对

引起的严重感染，美罗培南的常用剂量为

6-8h

，最好能使用静脉泵给药，每次静脉滴注时间持续

。亚胺培南的常用剂量为

，使用静脉泵给药，每次持续

。其他如帕尼培南，常用剂量为

0.5g

12h

；比阿培南的常用剂量为

0.3g

0.6g

12h

。需要注意的是，厄他培南对

无抗菌活性。国内目前还有法罗培南供应，属青霉烯类而非碳青霉烯类，但为口服制剂，很少用于

感染的治疗。

噻肟单酰胺菌素类：

2012

CHINET

细菌耐药性检测结果显示，

对氨曲南的敏感度为

49.9

％，可试用于对青霉素及头孢菌素过敏者以及产金属酶的革兰阴性菌感染者，但氨曲南一般不单独用于抗

感染，应联合其他抗

的有效药物，可以发挥协同作用。

喹诺酮类：

此类药物中环丙沙星和左氧沙星都具有较强的抗

活性，但环丙沙星的抗

活性更强，

MIC

0.5mg

，低于左氧沙星

(1.0mg

；左氧沙星的抗菌活性与环丙沙星相仿，其口服吸收率高，肺组织浓度高，但左氧沙星通常不用于

的肺外感染。

2012

CHINET

细菌耐药性检测结果显示，

对环丙沙星和左氧沙星的敏感度分别为

75.2

72.5

％。此类药物为浓度依赖性抗生素，半衰期较长者多主张

给药，如左氧沙星

0.5

0.75g

，静脉滴注，

；欧洲建议重症感染可用到

0.5g

，静脉滴注，

12h

。环丙沙星由于半衰期较短，同时日剂量单次给药会明显增加不良反应，故依然采用日剂量分次给药。

氨基糖苷类：

常用的有阿米卡星、庆大霉素和妥布霉素，应用于临床的还有异帕米星、奈替米星、依替米星，其中以阿米卡星的活性最强。

2012

CHINET

细菌耐药性检测结果湿示，

对阿米卡星和庆大霉素的敏感度分别为

82.3

71.3

％。此类药物通常不单独应用于肺部感染。根据

理论，此类药物的药效为浓度依赖性，且耳肾的毒性反应并不依赖于血药浓度，主张无论半衰期长短都将过去常用的

或多次给药方法改为日剂量单次给药

但国内外的推荐剂量之间有差别，国内通常推荐剂量阿米卡星为

15mg·kg

，静脉滴注，

；妥布霉素和庆大霉素为

7mg·kg

。静脉滴注，

；我国常用的还有异帕米星、奈替米星和依替米星。阿米卡星欧洲推荐的剂量为

20mg·kg

ATS

推荐的剂量为

20mg·kg

，高于我国的推荐剂量，这值得引起我国临床医生的注意，提示我国在临床实践中可能存在治疗剂量不足的情况；另外，欧美推荐的剂量是否适合我国人群，其安全性尚需要我国高等级循证医学证据来支持。为减少不良反应的发生，此类药物建议疗程通常不超过

多黏菌素：

包括多黏菌素

、多黏菌素

E(colistin

，黏菌素

，主要应用于

XDR-PA

菌株，或联合治疗应用于

PDR-PA

菌株感染。

2012

CHINET

细菌耐药性检测结果显示，

对多黏菌素

的敏感度为

99.0

％。此类药物的肾毒性明显，剂量选择必须根据肌酐清除率调整。临床上主要应用的是多黏菌素

，该类药物存在一定的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物，可与抗

碳青霉烯类或氨基糖苷类、喹诺酮类、抗

内酰胺类联合使用。在一项

VAP

的对照研究中，静脉滴注多黏菌素的临床有效率达

％，与对照组亚胺培南的

％相似。

磷霉素：

磷霉素通过与细菌催化肽聚糖合成的磷酸烯醇转移酶不可逆结合来抑制细菌细胞壁合成，从而起到杀菌作用。

2012

CHINET

细菌耐药性检测结果显示，

对磷霉素的敏感度为

53.6

％。磷霉素对包括

在内的多种致病菌均有较弱的抗菌活性，该药消除半衰期

平均为

5.7h

。磷霉素钠注射剂可与其他抗菌药物联合应用，治疗由敏感

所致中、重症感染，如血流感染、腹膜炎、呼吸道感染、泌尿系感染及骨髓炎等，但一般不单独应用。

抗菌药物的合理使用

抗菌药物的选择：

对于分离菌为非

MDR-PA

的较轻症下呼吸道感染患者，没有明显基础疾病，可以采用上述具有抗假单胞菌活性的抗菌药物单药治疗，通常采用抗

PAβ-

内酰胺类抗生素，如酶抑制剂复合制剂

哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦

、头孢菌素类

头孢他啶、头孢吡肟

和碳青霉烯类

美罗培南、亚胺培南

，经静脉给药，并给予充分的剂量。氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在

内酰胺类过敏或其他原因不能使用时采用，或作为联合治疗用药。对于分离菌为非

MDR-PA

但有基础疾病或存在

感染危险因素的下呼吸道感染患者，需要根据其具体情况决定，通常轻症患者也可以采用单药治疗，但应避免选择近期内患者曾经使用过的药物；而重症患者常需要联合治疗。对耐药

感染患者的初始治疗应采用联合治疗。

联合治疗：

主要用于

MDR-PA

下呼吸道感染患者。体外抗菌研究结果显示，某些联合治疗方案存在不同程度的协同作用，如碳青霉烯类

亚胺培南

联合阿米卡星或异帕米星体外抗

MDR-PA

4.0

％呈现协同作用，

46.0

％呈现部分协同作用，临床研究结果也证实多药联合治疗可降低

肺部感染患者的病死率。包含

个临床研究的荟萃分析结果显示，比较单药与多药联合治疗

感染的疗效，联合用药组的病死率较单药治疗组低

内酰胺类抗生素与氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物联合后均可提高对

的抗菌活性，但氨基糖苷类对

内酰胺类抗生素的增效作用略强于氟喹诺酮类。所以，

肺炎治疗的国内外指南

2007

IDSA

2005

ATS

均推荐联合用药，包括抗

PAβ-

内酰胺类

氨基糖苷类，或抗

PAβ-

内酰胺类

喹诺酮类，或抗

的喹诺酮类

氨基糖苷类；也可采用双

内酰胺类药物治疗，如哌拉西林／他唑巴坦

氨曲南。而对碳青霉烯类耐药尤其是

PDR-PA

肺部感染，国外推荐在上述联合的基础上再加多黏菌素。

元环与

元环大环内酯类药物与抗

有效药物联合应用对

生物被膜相关感染具有协同作用。磷霉素与抗

有效药物联合应用对

感染具有协同或相加作用。近年提出磷霉素与其他抗

药物联合应用时间差治疗学的方案，系指提前

应用磷霉素，可以提高合并用其他药物对

细胞壁的渗透性，增强疗效。磷霉素与氨基糖苷类药物联合应用可以减轻后者的耳毒性和肾毒性。

3.PK

理论的应用：

的青霉素类和头孢菌素类及其与酶抑制剂复合制剂均属于时间依赖性抗生素，

T>MIC

％与临床疗效密切相关。这类药物需

剂量分

次给药，以延长药物与

的接触时间，加强杀菌作用，提高临床疗效。抗

碳青霉烯类属于时间依赖性但抗菌后效应持续时间较长的抗生素，可通过延长滴注时间提高对

严重感染的疗效，如美罗培南、亚胺培南和多尼培南可缓慢持续静脉输注

2~3h

，目的是延长给药间隔内血药浓度高于

MIC

的时间。

氨基糖苷类药物是浓度依赖性抗生素，

Cmax

MIC

与细菌清除率和临床有效率密切相关，同时肾小管上皮细胞与耳蜗毛细胞对较高浓度的氨基糖苷类摄取有

现象。国外大量文献报道日剂量单次给药可保证疗效，减少耳、肾毒性，遏制细菌耐药性，故临床实施氨基糖苷类药物日剂量单次给药方案来控制感染性疾病。我国制定的

抗菌药物临床应用指导原则

(2004)”

中也建议氨基糖苷类药物

剂量单次给药，但鉴于我国生产的氨基糖苷类药物药品说明书尚未按照

特点来修正，临床需要全面斟酌。

的氟喹诺酮类药物主要有环丙沙星和左氧沙星，均为浓度依赖性抗菌药物，

AUC

MIC

与临床有效率相关性最高。日剂量单次给药可提高临床疗效，但其毒性具有浓度依赖性。目前左氧沙星因半衰期较长，推荐日剂量单次给药，但环丙沙星由于其半衰期较短，且单次给药会明显增加不良反应，故依然采用日剂量分

次给药的方案。

多黏菌素也表现出浓度依赖性的抗菌活性，但从药效学角度为达到尽可能的抑制耐药菌，每

次最为理想。而磷霉素是时问依赖性抗生素，临床用药应日剂量分

次给药，可发挥更佳疗效。

局部抗菌药物的雾化治疗：

用于雾化吸入途径的抗菌药物主要是氨基糖苷类、多肽类和喹诺酮类，主要用于有结构性肺病变的

感染，如支气管扩张症、慢阻肺、囊性肺纤维化和肺移植术后。抗菌药物雾化吸入后局部肺内药物浓度高而血浆浓度低，通常建议局部抗菌药物应在全身应用的基础上应用，或作为静脉治疗的补充。雾化吸入的抗菌药物主要有氨基糖苷类

妥布霉素、阿米卡星、庆大霉素

和多肽类

黏菌素、多黏菌素

，如多黏菌素

和妥布霉素雾化吸入作为静脉治疗的补充用于

MDR-PA

难治性肺炎的治疗。头孢他啶和氨曲南也用于局部雾化治疗。但考虑有可能导致过敏反应和支气管痉挛，一般不建议β

内酰胺类抗生素雾化吸入；近期也有吸入剂型的环丙沙星进入临床研究。通常使用的剂量，妥布霉素和庆大霉素

200mg

／次，

；阿米卡星

400mg

／次，

；环丙沙星

400mg

／次，

；通常疗程为

14d

。以上雾化吸入剂型的抗菌药物围外正在积极开发，但国内尚待获得批准。

疗程：

感染的临床诊断不确定且临床症状在

内稳定者，推荐

疗程。如果分离的

MDR

PDR

菌株，或者为重症

PA-HAP

，则推荐

14d

疗程，特殊情况下可以适当延长。欧美指南中通常推荐

周疗程。值得注意的是，在有结构性肺病变等慢性气道疾病或长期机械通气的患者中，可根据病情适当延长疗程，但治疗的目标应该是临床表现好转，而不应将

的清除作为停用抗菌药物的指征。

综合治疗

综合治疗包括气道分泌物的引流和廓清，适当的免疫治疗及营养支持等，对

下呼吸道感染的控制同样非常重要。

抑制生物被膜的形成也有助于慢性

感染的治疗。大环内酯类抗生素如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素和罗红霉素等自身没有抗

的作用，但都能抑制生物被膜的形成，同时可增强吞噬细胞的吞噬作用，其中以阿奇霉素的作用最强。但

元环大环内酯类抗生素如麦迪霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素等则对生物被膜无效。氟喹诺酮类也有类似的抑制

生物被膜形成的作用。但这些药物的临床疗效究竟如何，其最适当的剂量和疗程是多少，长期使用的不良反应如何以及对细菌耐药的影响等，还需要进一步的研究结果证实。

以上内容节选自指南，指南全文请见“阅读原文”。

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