腹腔镜下全子宫切除术(totallaproseopiehysterectomy，TLH)，是一种在腹腔镜辅助直视下切断子宫周围的韧带、血管及阴道壁组织，使子宫完全游离后从阴道取出，并在腹腔镜下缝合阴道断端的手术方式。

优势：

相比开腹手术，有创伤小、腹部切口小、术后胃肠恢复时间快、住院时间短等优势。

缺点：

常合并有多种手术并发症，并且由于视野局限，有时不易发现并发症。TLH的并发症与腹腔镜手术和子宫切除操作都有关。

通过阅读大量文献，TLH的手术并发症发生率为3.19%～8.85%。主要有以下并发症：

下面我将一一讲述相关并发症的发生机制以及预防措施。

泌尿道损伤

分为膀胱损伤和输尿管损伤。

首先，膀胱损伤常见，发生率为0.34%。多发生在盆腔粘连严重、子宫前壁粘连、膀胱子宫陷凹消失时分离膀胱附近粘连、分离宫颈膀胱间隙、膀胱周围组织电凝止血等过程中。

预防措施：

▷术中留置尿管，排空膀胱；

▷正确穿刺及使用能源器械；

▷分离膀胱时紧贴宫颈，不可用力撕裂，一旦发生损伤即行缝合。

▷术后一般留置尿管10-14天，拔除前2-3天可夹闭尿管观察患者是否能自行排尿，必要时行膀胱造影，确保膀胱正常愈合，预防性使用抗生素。

其次为输尿管损伤，发生率0.3%～3.8%。多发生于处理子宫血管及阴道残端时多为电凝引起的热损伤。

预防措施：

△熟悉输尿管的解剖，怀疑解剖结构不清晰的患者术中放置双侧输尿管支架，协助判断输尿管走向。

△疏松处打开膀胱腹膜反折，下推膀胱至宫颈外口，暴露两侧阴道旁间隙，将举宫杯往前顶，将两侧输尿管隔开，同时指示宫颈口位置。

△电凝阴道旁间隙止血需警惕输尿管热损伤，电凝时间不宜长。

△处理子宫血管时，先查看盆段输尿管的蠕动方向后，再在输尿管蠕动上方约20mm紧靠宫颈钳夹子宫血管，充分电凝后离断子宫血管，钳夹血管断端，再次双极电凝，该法既能彻底止血，又能避免输尿管损伤。

△封闭阴道侧穹窿残端时，如果过于靠近输尿管位置缝合，则可能会误伤输尿管，或缝合后牵拉过度导致输尿管成直角也会引起术后输尿管积水。缝合前需看清输尿管走向，防止误伤。

△术中及时发现输尿管损伤，必要时请泌尿外科医生探查并及时处理，根据术中情况，行输尿管镜检查，可放置双「J」管。

血管损伤

是主要并发症之一，可能致死。包括：

①腹壁血管的损伤；

②内生殖器血管损伤；

③腹膜后血管损伤；

④其它血管损伤。

△首先，气腹针或第一个trocar穿刺腹壁时，未提起腹壁、穿刺点及角度不当，易损伤腹膜后大血管及腹腔脏器血管。

△其次，对腹壁血管解剖不清晰，在行辅助trocar穿刺时，局部血管走向不清晰，或未行腹壁透光试验等均易损伤腹壁血管。

另外，有一篇国外文章统计了31例腹腔镜手术大血管损伤患者的体质指数情况，发现过于消瘦、肥胖患者，容易误伤血管，可能与腹壁及腹膜后血管走行发生变异有关。

△最后，盆腔、腹腔粘连，术野暴露欠清晰，局部解剖结构不清晰，分离时极易误伤血管；电凝大血管特别是子宫动脉时未凝闭即松开等等，容易出血凶猛。

主要预防措施有：

①正确掌握穿刺方法，准确评估腹壁厚度，提起脐周皮肤才切开、穿刺，用力适度，把握穿刺深度及角度；

②术前详细了解手术史，评估粘连可能性，掌握手术适应症；

③仔细辨认解剖结构，及时发现结构异常，术毕全面检查盆腔及腹腔，及时发现出血部位；

④充分了解器械性能，掌握正确的使用方法；

⑤出现血管损伤时，辨清局部组织结构再止血，避免盲目止血造成邻近脏器的损伤。

肠管损伤

肠管损伤与血管损伤的预防措施相似，但特别注意术中使用能量器械应尽量避开肠管，

子宫后壁粘连严重的患者术中不应先分离粘连，可从前路下推膀胱腹膜反折后，用双极电凝逐渐暴露子宫直肠间隙，以免误伤周围肠管。

阴道残端愈合不良

发生率为4%，阴道准备时间较短、下生殖道感染、术前、后贫血、术中出血量较多、电凝过长、缝合过密等等都会增加术后阴道残端愈合不良的几率。

预防措施：

①注意识别高危人群,积极治疗生殖道感染,纠正贫血,充分做好阴道准备；

②术中环形电切阴道穹窿时，可用单极或超声刀，用单极电钩要注意控制电凝时间，以免术后渗液多；

③缝合阴道残端不要过密，术毕用窥阴器查看阴道残端有无缝合好，阴道壁及阴道外口有无裂伤，术后注意预防感染，检查残端愈合情况。

常见盆腹腔内感染、腹壁皮肤切口感染及阴道残端感染。术中需严格无菌操作；对任何腹腔内感染的病灶，术毕给予0.9%氯化钠液彻底冲洗腹腔；术后抗感染治疗；术后注意切口护理等等。

术后尿潴留

指手术后膀胱内充满尿液但不能自行排出，是术后常见的并发症，可致膀胱过度膨胀和永久逼尿肌损伤。

主要预防措施有：识别高危人群，术前指导宣教，消除患者顾虑；术后留置尿24-48小时，膀胱处电频刺激理疗或局部热敷；心理护理，鼓励多饮水、早排尿等。

气腹及体位相关并发症

静脉血栓：

注意术前病情评估，识别高血压、肥胖、有血栓史等高危患者，预防低分子肝素使用，注意手术时间，术后早期下地活动。

神经损伤：

主要由于手术过程中体位安置不正确导致。摆体位时注意患者肢体的舒适度和安全性。在患者腿架上垫厚软的垫子,支架不可高,床腿分开<90°，髋关节不能过度外展以免损伤坐骨神经。

皮下气肿：

充气过程注意进气速度及压力、局部皮肤有无隆起、皮肤有无捻发感,必要时关闭钳夹密闭穿刺口或降低气腹压力,等恢复后继续手术。

高碳酸血症和酸中毒：

术中注意进气压力、进气速度，术中密切观察患者生命体征,如有异常马上进行处理。

术后肩痛：

CO2气腹形成过程中不可充气过快，压力不宜过高,吸干净腹腔内的血及CO2,当残余的CO2排尽后再改变体位,速度要快,尽量缩短手术时间。

切口疝

术中尽可能使用小套针（5mm），气腹应充分放气再缝合切口，术后1个月不宜屏气或负重。

阴道残端脱垂

可预防行阴道残端悬吊，术后1个月不宜屏气或负重。

影响性功能及卵巢储备功能

术前应严格控制适应证，尽量沿着举宫杯缘切除阴道等。

腹腔镜下子宫切除术虽然是一种微创手术，也避免不了并发症发生。手术医师必须全面掌握熟悉解剖学知识，掌握手术器械的使用及能源的工作原理，正确诊断，严格手术指征，手术操作规范，正确对待手术中可能发生的并发症，足够重视，才能尽可能减少和防止并发症发生。

科学审核何春妮主任医师

中国人民解放军联勤保障部队第900医院

策划：

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题图来源：站酷海洛

投稿及合作：

lijing1@dxy.cn

参考文献：

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魏庆军,朱前勇.腹腔镜下全子宫切除术1570例并发症的分析[J].中国医药指南,2013,11(14):621-622.

李英.行子宫全切术后阴道残端愈合不良的临床探讨[J].大医生,2017,2(03):32-33.

刘贤风,贾楠.腹腔镜下全子宫切除术后尿潴留的预防[J].实用临床护理学电子杂志,2019,4(23):150.

《盆腔解剖与妇产科手术图谱》第3版人民军医出版社，魏丽慧译

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