三甲条款中需全员掌握的内容汇总（一）

条款一：1.4.4.2（C4

员工都应知晓停电时的对策程序。员工需知晓本部门、科室停电时的处置流程。

条款二：3.9.1.1（C5）

医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。（公众号搜索“不良事件”）

为持续提升医院质量与安全管理内涵，更好地保障医疗安全，特制定医疗安全不良事件报告制度。

一、医疗安全不良事件定义

医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二、医疗安全不良事件类型

（一）警讯事件：是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（二）不良后果事件：在疾病诊疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

（三）未造成后果的事件：虽然发生错误事实，但未给病人或医务人员机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

（四）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。

三、医疗安全不良事件报告的目的

发现并改进系统问题，避免类似事件发生，促进医院质量与安全的持续改进。

四、医疗安全不良事件报告的原则

主动的、非处罚性的、保密的：为及时发现问题，科学防范医疗纠纷，持续改进医疗质量，医院鼓励科室和个人主动、自愿报告医疗安全不良事件。对主动报告的科室和个人，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，并对报告人信息保密。

五、报告形式及接收部门

（一）警讯事件和不良后果事件应立即电话上报医患办和事件主管职能部门（非正常上班时间，电话上报医院总值班）。事件重大、情况紧急者，立即上报主管院领导进行决策。

（二）所有医疗安全不良事件均需自事件发现之时起24小时内通过医院内网信息系统网络上报至医管办。

（三）匿名上报：本院职工可以电话、短信等形式匿名上报医疗安全不良事件，上报时要说明医疗安全不良事件发生的时间、地点及内容。

六、医疗安全不良事件处置、报告流程

（一）科主任为科内医疗安全不良事件第一责任人。

（二）当发现医疗安全不良事件后，当事人应立即向科主任或护士长报告，积极采取补救措施，以减少或消除对患者造成的不良后果。

（三）发生医疗安全不良事件的各种药品、器械、有关记录及检验报告等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

（四）科主任或护士长应及时根据医疗安全不良事件类型，选择报告形式。并组织本病区人员进行讨论，分析导致事件的可能原因，提出改进意见及措施，然后网络上报。因各种原因不能自事件发现之时起24小时内完成网络上报的，需及时电话联系医管办备案,并尽快完成上报。

（五）针对上报的医疗安全不良事件

1、警讯事件和不良后果事件由主管职能部门接到报告后，立即核实、指导，采取相应措施，必要时报告主管院领导。属于医疗质量安全事件另由医务部按《医疗质量安全事件报告制度》及《医疗质量管理责任追究制度》进行管理。

2、各主管职能部门固定专人管理医疗安全不良事件，正常工作日每天09:00和16：00登录医疗安全不良事件报告系统，收集报告信息。

3、党政办公室于内网上报后一个工作日内将上报的医疗安全不良事件，初审后依据事件类型分派至主管职能部门。匿名上报的不良事件，分派后由主管职能部门负责与事件涉及科室核查、处理，核实后三日内要求发生科室通过网络系统补报。

4、各主管职能部门于内网上报后三个工作日内对上报的医疗安全不良事件进行核查、沟通、指导，内网上报七个工作日内完成指导意见的填写。如需多部门协调解决，可上报医管办及时组织相关部门协调会。

5、各主管职能部门要按国家相关要求及上报方式向上级卫生行政部门和监督管理部门及时报告本部门已经核查的医疗安全不良事件。

6、上报科室于内网上报七个工作日后，落实主管职能部门指导意见，并将表单及反馈单打印存档。

7、各主管职能部门内网上报三个月内完成该事件整改落实的跟踪，并完成上报系统中结案记录。

8、党政办公室将对阶段时间内频发的同类型不良事件给予主管职能部门发送《不良事件警示记录表》，主管职能部门于15日内将对警示点的落实情况反馈至医管办。

9、各主管职能部门每季度对上报的医疗安全不良事件进行分类汇总，提交相应质量与安全管理委员会进行分析，发现潜在的系统危险因素，制定可执行的相关制度、流程及措施，并在全院范围内督导落实；同时利用各种形式分析讲评不良事件，以减少、防止或避免类似事件再次发生，并有效降低漏报率。

10、医院质量与安全管理委员会每季度听取党政办公室医疗安全不良事件上报数量及分类汇总，并审议各相关质量与安全管理委员会的根因分析及改进措施，由医管办形成季度不良事件汇总分析通报，内网公示，达到全院警示目的，同时督导各主管职能部门改进措施落实情况，达到医院质量与安全的持续改进。

七、奖惩规定

（一）鼓励主动报告。

（二）对及时发现医疗安全不良事件，并主动上报的科室，给予上报科室奖励20元/每事件。每季度由党政办公室在内网通报，并报绩效办落实。

（三）对及时发现医疗安全不良事件，并主动上报，同时防止了重大医疗意外或伤害发生，或发现医院较严重管理缺陷，经相应质量与安全管理委员会确认，给予上报科室或个人奖励500元/每事件。每季度汇总至党政办公室报绩效办落实。

（四）发生医疗安全不良事件，隐瞒不报的科室，一经查实，对警讯事件和不良后果事件，扣罚科室奖金1000元；对未造成后果的事件，扣罚科室奖金500元。每季度由医管办报绩效办落实。

（五）因医疗安全不良事件引发纠纷、造成赔偿的，另按医院相关规定进行处理。

（六）各临床科室每年度上报医疗安全不良事件数量，不得少于实际开放床位的20%（有小数者进一），不达标者，扣罚科室年度安全奖金。年终由医管办进行统计，报绩效办落实。

八、各部门医疗安全不良事件类型举例

在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，发生以下（但不限于）医疗安全不良事件时，均需上报。

（一）医务部

1、患者辨识事件：诊疗过程中的患者或患者身体部位辨识错误导致的不良事件。

2、检验、病理、放射等技术诊查中因标本混淆丢失，检查部位错误，结果漏报、错报、迟报等引起的不良事件。

3、手术事件：手术部位错误、器官摘错、异物遗留体内、发生术中术后严重并发症等不良事件。

4、麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉意外等不良事件。

5、医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。

6、输血事件：输血反应，以及备血及输血不当引起的相关不良事件等。

7、非预期事件：非计划再次手术、非预期重返ICU或延长住院时间等不良事件。

8、医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。

9、不作为事件：医疗工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。

（二）护理部

1、不良治疗：给药缺陷、输血错误（护理因素）、护理治疗不当等引起的不良事件。

2、意外事件：跌倒、坠床、烫伤。

3、饮食、皮肤护理不良事件：误吸/窒息（护理不当造成）、院内压疮（非预期）。

4、管道事件：管道滑脱、病人自拔。

5、身份识别错误。

6、特殊药物液体外渗。

7、遗漏治疗。

8、标本采集错误。

（三）医院感染管理部

1、放射性核素泄露事件。

2、医院感染病例流行暴发事件。

3、医务人员职业暴露：如针刺伤等。

（四）药学部

1、药房调剂或发放药品错误的不良事件。

2、药品应用不合理如超适应症、用法用量、疗程、给药途径、给药速度、发生药物相互作用等导致患者出现不良反应的事件，包括药品不良反应/事件、输液反应等。

（五）医用设备管理处因设备不能正常运转、数据失真、违规操作等引起的不良事件。

（六）卫生材料管理处凡获准上市的、合格的医疗器械在正常使用的情况下发生的，导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。

（七）后勤服务处

1、电梯卡人或因地面湿滑致人摔倒等事件。

2、食物中毒事件。

（八）安全保卫处

1、通道阻塞：“120”通道阻塞。

2、言语冲突、身体攻击、扰乱医疗秩序等社会治安安全不良事件。

3．消防安全。

（九）其它

1、患者自杀。

2、患者走失。

条款三：3.7.2.1（B）

患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。

患者发生跌倒坠床应急处置及报告制度

一、患者发生跌倒/坠床后，发现者立即奔赴现场，通知医护人员及患者家属。对患者情况做初步诊断，如测量生命体征、判断患者意识、检查受伤部位、受伤程度及身体状况等。积极安抚患者，稳定患者情绪，如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。

二、医生对患者进行检查，发现者主动为医生提供信息，护士遵医嘱及时进行正确处理。

三、密切观察患者生命体征及病情变化，并记录患者跌倒/坠床的时间、经过及抢救过程，落实交接班工作。

四、初步处置后，医务人员应立即报告科主任、护士长，填写不良事件报告表，按《医疗安全（不良）事件上报制度》上报。非正常工作时间且因跌倒/坠床伤害事故而发生纠纷时，应及时报告医院总值班。

五、科室及时组织医务人员认真讨论，分析原因，制定改进措施。

六、发生患者跌倒/坠床科室如隐瞒不报，一经发现按医院相关规定进行相应的处理。

七、每季度质管办组织对跌倒/坠床事件进行分析、汇总，制定改进措施，督导落实。

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