患者，男，54岁，因「确诊左肺腺癌7月，术后复发2月余，门诊拟化疗」收住入院。

7月前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，夜间加重，痰为黄白色脓痰，量较多，咳嗽后伴气喘，遂于我院门诊就诊。

行胸部CT平扫，后行经皮肺穿刺活检术，术后病理示肺腺癌，

诊断为

左肺腺癌Ⅲc期，评估后无法手术，遂于培美曲塞、卡铂化疗。

1周后出现血小板降低，予以升血小板对症处理，后血小板恢复正常，调整化疗药物剂量。

后转至胸外科行左上肺癌根治术，结合病理诊断为左肺腺癌Ⅲa期。

后患者无明显诱因出现胸痛，经检查、治疗，考虑术后复发，

于我科规律接受化疗，化疗后无不适。

该患者本入院后因血小板减少暂予对症治疗后考虑化疗。以下是该患者本次入院后实验室检查中血小板的变化折线图：（单位:*10^9/L）

图源：作者提供

患者入院后予输血小板、特比澳皮下注射、输冷沉淀补充凝血因子等对症治疗。

图源：

作者提供

6月7日查房后根据padua评分为6分及患者血小板计数情况，医嘱予

磺达肝癸钠

2.5mg皮下注射预防深静脉血栓。

图源：

作者提供

在临床上，我们常使用低分子肝素钠，也就是克赛皮下注射进行抗凝治疗，那么该患者为什么使用磺达肝癸钠预防血栓形成呢？

普通肝素、低分子肝素、磺达肝素是临床常用的抗凝血药物，主要用于防治血栓形成或栓塞性疾病。

这三种药物又有何不同呢？

根据指南、查阅文献进行如下对比，希望能对护理工作的进行有所借鉴。

图源：

作者提供

普通肝素抗凝作用起效快，同时出血风险较大；

低分子肝素在抗栓作用的同时出血的危险性较小，并且其抗凝强，很少诱发血小板减少，与普通肝素相比具有

明显且持久的的抗血栓效果

磺达肝癸钠是一种化学合成的五糖，能够特异性的与抗凝血酶结合，增强Xa因子活性，从而提高其抗凝血和抗血栓形成能力。

低分子肝素注射后3-5小时达最大效果，半衰期仅5-7小时；

而磺达肝癸钠皮下注射后2-3小时达最大效果，且半衰期长达17小时；

在快速被吸收的同时有效时间更长，且其不需要根据患者体重改变剂量，无需后续监测抗凝活性的风险，这样更加方便且大大提高了抗凝的效率。

但对于案例中肺癌化疗患者因其化疗并发症仍需关注一系列实验室指标。

通过查阅指南发现，《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》不建议将磺达肝癸钠作为普通外科手术患者VTE预防的一线用药。

从经济学角度分析，应用不同品种低分子肝素及磺达肝癸钠的总治疗费用由高到低依次为磺达肝癸钠、依诺肝素钠、那屈肝素钙、达肝素钠和低分子肝素钙；

磺达肝癸钠的总治疗费用最高

，约为其他低分子肝素品种的2～8倍。

通过不同药物的对比，对我们护理工作有什么意义呢？

对于临床中出现的病例我们应当仔细琢磨，了解医嘱用药的区别与目的。

护士处在临床一线，既是用药的实施者，又是用药的管理者，所掌握的药物知识的多少与患者临床治疗息息相关。

因此，护理人员需要加强学习，提高对疾病的认识，发挥护士在用药监护中的作用，保障患者用药安全、有效、经济、合理，真正做到对病人的个性化护理。

注射低分子肝素如何避免「皮下出血」？

问题1：如何选择注射部位？

皮下注射低分子肝素时应将腹壁作为首选部位，于左右腹壁的前外侧或后外侧皮下组织内交替给药。

以腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界，左右为锁骨中线内外5cm范围（避开脐周5cm），左右交替注射，2次注射点间距不应小于2cm。

具体注射部位可参照腹部注射定位卡盘：

图片来源：实用临床医学2019年第20卷第1期

备注：红色区域为禁止注射区，黑点为注射点，中心为肚脐。

问题2：为什么首选腹壁皮下注射？

主要原因是：低分子肝素为抗凝药物，刺破后易形成深部血肿。

而腹部皮下注射面积大，皮下脂肪多，毛细血管相对少；而且皮下温度恒定，药物吸收快，不受运动的影响。

备注：注射时患者取屈膝仰卧位，双腿弯曲，使腹部充分放松。

问题3：注射前需要排气吗？

临床上使用的低分子肝素规格多为预灌针剂。预装药液注射器可供直接使用，在注射之前勿将注射器内的气泡排出。

图源：

作者提供

操作要点：

预灌针剂针筒内有0.1ml的空气，注射时将针头朝下，空气弹至药液上方即可；

此时针筒内的空气正好将药液全部注入，既能保证剂量准确，又避免了针尖上的药液对局部的刺激，可减少局部淤血。

问题4：注射时垂直进针还是斜刺进针？

垂直进针对局部皮下组织损伤小，不易引起出血，且患者的痛感明显减轻。

图源：

作者提供

斜刺进针时涉及部位较多，若针头不慎刺入血管，容易使腹壁皮下组织形成淤血、瘀斑。

因此，垂直进针法较斜刺进针法造成皮肤淤血的程度轻。

图源：

作者提供

问题5.推注药物前要抽回血吗？

按照常规的皮下注射法，进针后推注药液前要求抽回血。

抽回血的具体操作步骤是：松开绷紧皮肤的手，抽动活塞，如无回血，缓慢注射药液。

但是低分子肝素注射时要求在整个注射过程中，用拇指和食指将皮肤捏起，并将针头全部扎入皮肤皱折内注射。

如果抽回血，势必松开捏皮肤的手，因此实际操作时并不现实。

图源：

作者提供

问题6：推注药液的速度如何掌握？

有研究推荐三个10s法：推注时间10s，注射完毕停留10s，观察10s。

提醒：

推注速度不可太快，以防局部药物浓度迅速增高产生疼痛形成硬结；推注速度也不可太慢，针头长时间留在皮下组织，加之药物的刺激作用，反而导致局部疼痛痉挛。

问题7：注射毕为什么要停留10s？

注射完毕停留10s，使药液基本扩散，避免拔针时药液反流而刺激皮肤毛细血管引起出血。

注意：

拔针过程中保持手推注射器，既对局部损伤的小血管起直接按压的作用，促进其止血，又可以有效防止注射后药物沿注射孔道反流，从而达到减少皮下出血的效果。

问题8：拔针时要不要按压？如何按压？

关于是否按压，临床上持不同观点，包括：拔针后不按压、注射毕停留片刻后按压、常规按压法与提捏按压法。

有文献报道，无出血可以不按压；有出血者，患者保持屈膝仰卧位或平卧位5～10min，使腹部皮肤处于放松状态，再用棉签轻压注射部位5min，按压力度以皮肤下陷1cm为宜。

具体按压的操作方法为：

常规按压法：

注射后拔出针头，左手放开皱褶，用指腹将干棉球按压针眼处5

10min。

提捏压迫法：

将患者腹部皮肤提起捏成一凸起皱褶，针头垂直进入，注射过程中保持皱褶，拔针，继续保持注射部位皮肤皱褶2min。此法也是药物说明书上的要求。

建议：

采用提捏压迫的办法，既对局部损伤的小血管起按压作用，促进止血，又可以有效防止注射后药物沿注射孔道反流,达到减少皮下出血的效果。

问题9：按压力度与时间有什么要求？

研究认为，皮下注射后局部按压力度不宜过大，以皮肤下陷1cm为宜。

由于腹壁浅表层和肌层毛细血管丰富，压迫力度大，增加药物对局部的刺激和挤压，则易引起局部毛细血管壁的破裂。

低分子肝素皮下注射后局部压迫时间大于5min，可明显减少皮下出血发生率及缩小出血面积。

问题10：腹壁皮下出血可以冷敷吗？

有文献报道，当发现有血肿形成时，立即报告医生，局部按压30分钟，以防继续出血，后用毛巾包裹冰袋放局部冷敷。

图源：

作者提供

但我们都知道，基础护理学中提到腹部是冷疗的禁忌部位，主要原因是用冷易引起腹泻。因此，笔者不建议采用冷敷的方法来处理腹壁皮下出血。

问题11：发生皮下血肿该如何处理？

尽管采用了正确的注射方法，但由于受病人的出凝血功能及病情等因素影响，有时皮下出血仍不可避免会发生。

那么当发生皮下出血时该如何处理？

还要根据病情及血肿情况进行具体分析和处理：

1.自行吸收：

1.0～1.5

不等的固定结节为局部小血肿，可以自行吸收。

2.水胶体透明贴外敷：

水胶体敷料的特点有透气、防水、低过敏，改善局部组织供氧和血液循环，促进淤血消散，促进水肿、淤血吸收，缓解疼痛。

3.穿刺抽吸：

如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退的血肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开清除术；操作完后用无菌辅料加压包扎；如一次抽吸不净，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止。

4.手术清除血肿。

一图掌握：低分子肝素皮下注射流程

（图片来源：实用临床医学2019年第20卷第1期）

综上所述，目前关于低分子肝素皮下注射方法的研究较多，但研究质量参差不齐。

对于注射后按压的方法与时间没有统一的意见，有待完善。

临床应用时，不可依据某一单一研究结果进行操作，护理人员需充分结合患者的自身情况，选择最佳的注射方法。

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