家庭儿科急诊医学

2019年9月15日

石应珊医师：芝大儿童医院

儿童医疗之家参加讨论的医生

资料收集：沙彬医师，大白安心医疗总监

咨询:

王青医师湖南长沙皮肤科

董学波医师上海儿童医学中心普外科

王小亚医师广州市妇女儿童医疗中心耳鼻喉科

陈超医师上海复旦大学儿童医院耳鼻喉科

儿科医生：

耳朵上方有一个小结，是淋巴结吗？

请避免仅凭主诉求诊疗

皮肤及皮下包块SOAP：

年龄性别

起病及诱因，病程，减轻加重

病症特征：

部位直径（cm),质地，边界，表面粗糙凸出光滑，活动性，其他部位结节或肿块，表面皮肤红肿热痛,光滑粗糙，分泌物及窦道。

伴随症状：

听力等

根据个体病例选取相关病史（生长发育，过敏用药，个人过去家庭遗传，接种，孕产新生儿史）

补充病史：

没有红肿热痛。边界清楚的，表面光滑，大小0.5cm左右。

从病史体征SO到诊疗基本知识，到基层评估应对AP

1.大小直径

结节Nodule，肿块Mass

2.特征

皮肤表浅或皮下？

皮下囊肿,脓肿或实质性肿块？

ABCD求良性恶性？

红肿热痛辨原发或继发感染(

?)？

3.皮肤和皮下结节鉴别诊断

皮样囊肿

表皮囊肿，位真皮內，青春期多见

皮下脂肪坏死

软组织肿瘤包括血管瘤，血管畸形，肌纤维瘤病等

外伤瘢痕

异物植入

活检病理检查是鉴别诊断的方法。

耳廓结节，皮样囊肿

(耳淋巴结多在耳后，耳廓上的结节,淋巴结炎可能性小)。

转诊切除时机：

体积小，生长速度慢（生长速度与儿童正常生长体表面积增加成比例）,病史体征判别为良性的包块或结节可临床随访。临床上有的良性包块可以持续几十年不变。但大多自限，可能自行消退。

切除时机

与部位，生长速度，特征，及家长意愿有关。

石应珊医师：

我在临床上皮下结节/包块1厘米或者以上转诊专科医生。特殊部位如眼周，面，耳部可早一点。

王小亚

耳鼻喉科

医师：

这种是择期手术，没有特别的原则，如果新生物大到影响外形，就最好及早手术了。

转诊方向

石应珊医师：

在美国家庭医生转诊四种专科医生做皮肤或皮下结节的切除；转诊方向根据个案的情况不同而异。

普外科医生：任何部位

皮肤科医生：任何部位

耳鼻喉科医生：耳部结节的切除

整形外科医生：耳部，面部及眼周结节的切除

王青皮肤科医师：

耳部肿块的摘除术，一般不转皮肤科医生，有的皮肤科医师有皮肤外科培训及工作的经验，可以做这种手术。

童学波外科医师：

单纯皮下结节，外科医生可以做的。每个医院各科有各科的规则与范围，儿外科医生也有各人专科范围内的业务做，只是年龄的限制，没有手术的限制。很多成人外科医师不要做儿科手术。

陈超耳鼻喉科医师：

希望浅表的肿块，如耳廓囊肿，耳后囊肿，耳前瘘管，附耳这一类疾病可以在基层2级或者1级医院完成，目前国内的现状是三级医院承担了太多基础医疗任务。

石应珊普儿科：

耳廓手术如果造成耳软骨炎，可致耳畸形。在消毒方面，有什么特别需要注意的。

耳鼻喉科

医师：

没有特殊要求，无菌操作，完整剥离，一类切口，抗生素都不需要用！

石应珊医师：

美国基层医师有的在诊所做小手术，但绝大多数只负责随访拆线。面部缝合几天拆线？教科书上5天。无异常状况的伤口，我要等到7天，因为有三次看到五天拆线伤口裂开。拆线时首先间断拆了解愈合情况，再决定是否全拆。最近一个2岁病人眉毛上方的4厘米裂伤缝合，5天在急诊室拆线，整整齐齐全裂开了；没有感染，重新缝合，九天在诊所拆线，愈合很好。

耳鼻喉科

医师：

头面部原则7天拆线。如果伤口张力低7天肯定没有问题。如果伤口有张力，在手术中应该对张力进行处理，游离皮下减张。对于有感染的伤口需要间断拆线或者延长拆线时间

董学波外科医师：

面部手术伤口愈合较快，五天左右，一般我们一周拆线。具体还要看年龄，伤口大小，及愈合情况。

陈超耳鼻喉科医师：

目前我们更多的困惑和需要在国内呼吁的问题是，需要更多的人力和资源来解决常见病多发病！对于有指南的疾病，如过敏性鼻炎或中耳炎的治疗，更容易被推广在社区解决。

任重道远，我们需要呼吁！

资料文献参考

新生儿婴儿皮下结节Uptodate

中国儿童医疗之家

集汇中美医疗的精粹，借鉴美国儿童医疗之家的经验，适合中国儿童家庭和基层医生的需求，致力于推广

基层医生儿科儿保一体化培训(儿科学基础知识及技能

儿科常见病症诊疗思路

中美儿童保健体系流程

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