龙之逆鳞-黑痣到黑色素瘤的恶变之路

前几天，上海瑞金医院皮肤科接到一位切痣的女患者，病理诊断结果居然显示为恶性黑色素瘤，此事件引起了大家的热议，黑痣如何与黑色素瘤相鉴别？黑痣是如何一步步演变为黑色素瘤的呢？今天，我们就和大家聊聊这个问题。

作者：北京大学国际医院徐蔚然

来源：医学界肿瘤频道

黑色素瘤是一种恶性程度极高的恶性肿瘤，其进展迅速，一旦发生远处转移则预后极差。据统计，出现远处脏器转移的IV期患者的五年生存率不足5%。黑色素瘤恰似龙背上的逆鳞，一旦触发，将严重威胁患者健康。

黑色素瘤的发病率与人种有着密切关系，在以白种人为主的欧美国家中属于常见瘤种。在我国，黑色素瘤发病率较低，但近些年增长迅速。皮肤黑色素瘤可由发育不良痣及先天色素痣恶变而来，下面，我们就八一八黑色素瘤的“前世今生”，来看看由黑痣到黑色素瘤的演变之路。

“因为相貌丑陋，自己小时候吃了不少苦，很多人都嘲笑我甚至因此打过我。”---莫言自述

皮肤上的色素痣是由神经嵴前体细胞发展而来，可根据发病时间分为先天性色素痣及获得性色素痣。部分发育不良的色素痣尺寸大，对外观影响严重。

1、先天性色素痣：

多在出生时即存在，大小不等，上附毛发。因此，人们往

往也把先天性黑素细胞痣称为“黑毛痣”或“兽皮痣”。先天性痣恶变机率高于常见的获得性痣，尤其是一些面积较大的先天性巨痣极易恶变成黑色素瘤，故建议早期完整切除。

先天性痣

2、获得性痣：

是指儿童及青春期出现的色素痣。根据外观不同可分为常见的

交界痣、混合痔、皮内痣，及特殊类型的晕痣、斑痣、太田痣、蓝痣、斯皮茨痣、贝克痣等等。其中，直径较大的蓝痣（色素位于真皮深处，表现为境界清楚的蓝色结界）、交界痣（不高初皮面或略高出皮面的黑、褐色色素痣）等色素痣具有一定恶变几率，临床上需要结合实际情况早期完整切除。而斯皮茨痣易与黑色素瘤在病理上易出现混淆，需结合临床情况仔细确认。

交界痣

“给我一个机会，我想做好人。”“我们是良性痣，你是黑色素瘤。所以各安天命。”--改编自电影《无间道》

由不典型色素痣恶变为黑色素瘤是一个漫长的过长，其中可能牵扯NRAS、BRAF、CKIT等多种癌基因的活化及RAS-RAF-MEK-ERK、PI3K-AKT等多种通路的激活。由于黑色素瘤经常由表皮黑痣恶变而来。我们必须掌握黑色素瘤和寻常黑痣的鉴别方法。

国外总结有ABCDE原则：

A:对称性（Asymmetry）：良性痣外形往往是是对称的圆形或椭圆形；而恶性黑色素瘤两半不对称。

B:边缘（Border）：良性痣的边缘光滑，与周围皮肤边界清楚；而恶性黑色素瘤边缘不整齐，成锯齿状或毛刺状改变。

C:颜色（Color）：良性痣通常是棕黄色、棕色或黑色；多呈单色。而黑色素瘤却常同时出现多种颜色。

D:直径（Diameter）：良性痣直径一般小于5毫米；而恶性黑色素瘤直径大于5毫米。

E:总体评估（Evolution）其它症状：近期（多为3个月）出现原有色素痣突然增大，形状迅速变化，颜色突然加深，或出现破溃、出血，需警惕恶变可能。

一旦发现符合上述特点的黑痣，建议就诊于皮肤科专科，必要时行完整切除活检取病理（勿部分切除）进一步明确。

“我要这天，再遮不住我眼，要这地，再埋不了我心，要这众生，都明白我意，要那诸佛，都烟消云散！”--《悟空传》

还记得几年前热映的电影《非诚勿扰2》中，男角色香山不幸罹患黑色素瘤，他自己有句台词说道“这不是病，这是命”。前文中也提到，黑色素瘤一旦出现远处转移，预后极差。那么晚期黑色素瘤是否真的“无药可医”？它真的如大闹天庭的孙悟空一般，法力无边，无人能敌？

答案是否定的，对于出现区域淋巴结转移的黑色素瘤来说，通过原发灶扩大切除术联合区域淋巴结清扫，辅以适宜的药物辅助治疗，仍有可能达到根治目的。而对于出现远隔器官转移的IV期黑色素瘤，虽目前尚无法根治，但通过适当的化疗方案可取得一定时间的缓解。同时，随着研究的不断深入，人们意识到晚期黑色素瘤是一种免疫源性很强的恶性肿瘤。针对其信号传导通路上的特定基因突变设计制作的靶向治疗药物往往能取得较长时间的缓解。

另外，近年来涌现的以疫苗及免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗有望给晚期黑色素瘤治疗带来更大的突破。日前有报道提到，美国前总统卡特罹患黑色素瘤肝转移，经过免疫检查点抑制剂PD-1治疗后获得完全缓解。相信在不久的将来，黑色素瘤这颗“龙之逆鳞”终将被人类现代医学所攻克。

（来源：医学界肿瘤频道2016-01-18）

《非诚勿扰

》引来“痣”恐慌

电影《非诚勿扰2》中，李香山（孙红雷饰）脚背上的一颗黑痣，竟然变成了恶性黑色素瘤，并迅速要了他的命。看完电影后有不少观众对自己身上的痣担心不已，纷纷到医院咨询。网上论坛也掀起讨论热潮，以下是一些网友的发帖：

网友：天地任逍遥

赶明儿天气暖和点，我去医院把全身的痣点光光，一颗不留，杀无赦！

网友：cherry

不至于那么恐怖吧，我长了30年也没在身边见过一个人死于这个病的，电影就是电影，传说就是传说，神马都是浮云。

一颗小小的黑痣真的能变成可以致人于死地的恶性肿瘤吗？痣与黑色素瘤到底是个什么关系？

概率相当于被雷劈死

痣是常见的皮肤良性黑色素病变，几乎每个人身上都有痣的存在，正常人体表面可找到15～20颗痣；而黑色素瘤则是指来源于黑素细胞的肿瘤，多发生于皮肤，均为恶性，因此该肿瘤又称为恶性黑色素瘤，简称恶黑，但其发病率极低，白种人的年发病率为42/10万，而黑人仅为0.8/10万，在中国约1/10万。

据世界卫生组织的报告，全球每年死于黑色素瘤的病人数约为48000人，估算一下中国每年死于黑色素瘤的病人则大约为几千人，对比中国每年因雷击造成的人员伤亡即可达4000余人，我们可知，在中国死于黑色素瘤的概率差不多与被雷劈死的概率相当，因此，过于担心此事，实在无甚必要。

不同痣，不同治

那么，是不是所有的有痣之士，都可以对痣毫不在乎呢？其实不然，这就得看具体情况了。

因为多数恶性黑色素瘤的发生是由于黑色素痣受到反复的摩擦、损伤而引起的恶变，所以，通常建议位于经常受摩擦部位的，比如手掌、脚趾脚跟部、外阴部的痣，男子口唇周围的痣（女性没有剃须的刺激）等，无论是否已确定其性质，均应早期预防性切除，并送病理检查，这类痣恶性变的可能性较大。颈部、胸部、腰部的痣因易受衣领、胸罩、裤带的摩擦，须密切注意其变化，一旦有异常变化，应立即去医院处理。

除此而外，就是不要手欠，不要没事总去抓挠长痣的部位，这等于是刺激其恶变了。从前面的数据我们不难看出，皮肤颜色越深的人种，则恶性黑色素瘤的发病率就越低，白人的发病率是黑人发病率的50倍还多，这就提示紫外线在黑色素瘤的发生过程中可能起推波助澜的作用，因此应适当注意防晒。

为什么要对这些情况如此大动干戈？就是因为恶性黑色素瘤实在太凶险了，将其扼杀在萌芽状态是最好的预防手段。当痣发生恶变时，其症状主要表现为迅速长大的黑色素结节，继之病变损害不断扩大，伴有痒痛，其病损可呈隆起、斑块及结节、菜花状。通常可转移至黑色素瘤的区域淋巴结，甚者有些患者以区域淋巴结肿大为主要症状而就诊，到了晚期，肿瘤可经血流转移至肺、肝、骨、脑诸器官。进展速度确实极快，恰如电影情节中设计的那样。

放弃，不是第一选择

那么，片中李香山在得知自己罹患了恶性黑色素瘤之后，认定其为不治之症，因此干脆放弃治疗，这种做法是否适当呢？应该说，假如此病确系无法可医，那么等死也未尝不可，但如果分明有一些可选择的处理办法，因为无知而枉死就未免太过遗憾了。

目前黑色素瘤的治疗手段首选外科切除，包括切除肿瘤本身，外加区域淋巴结的清扫。如果在肢端通常需截肢，即使做了这样残酷的手术，术后效果依然不理想，下肢者5年生存率为57%，上肢者60%；而那些不能截肢的，效果则更差，比如发生于躯干者，5年生存率仅为41%。

但若以发现早晚来论，则黑色素瘤也遵循越早越好的一般规律，无淋巴结转移者5年生存率为77%，而有淋巴结转移者仅为31%，肿瘤厚度≤0.75毫米者，5年生存率为89%，≥4毫米者仅25%。化疗有一定效果，可作为术前术后综合治疗的一部分。放疗仅对某些极早期的雀斑型恶性黑色素瘤有效，其余类型均不敏感。免疫疗法尚在探索中，有部分效果，可延长晚期病人的生存期。

总而言之，目前医学界对恶性黑色素瘤的治疗虽远说不上满意，但治与不治其区别还是很明显的，尤其是早期发现的病人，是完全有机会获得长期生存的。

皮肤科，非诚也扰扰

影片中李香山最后在“人生告别会”时说道：“我还要提醒大家一句，以后有黑痣赶紧点了，不要以为这个痣能带来好运。”这话，他只说对了一半，痣确实与好运无关，但如何处理，却不可等闲视之。

所谓的“点”无非是激光、冷冻、腐蚀等措施，可问题是，这样处理得不到病理结果。冷冻或化学药物腐蚀除痣，因其可能会导致清除不净、疤痕增生明显，甚至因反复刺激至痣细胞恶变等情况，故不宜选用。激光或高频电刀除痣，其优点在于操作简单方便，但仍有可能去除不干净、疤痕增生明显，且不能留取组织行病理学检查等缺点。如果该痣已经是处于黑色素瘤的早期，这样的处理，岂非掩耳盗铃？甚至有可能将黑色素瘤由皮肤浅层带入深层，引发后续的转移和扩散。

在没有病理检查的情况下，仅凭医生根据肉眼做出的诊断并不准确，有一组包括710个病例的报告表明，临床对痣的性质进行的判定，只有80%正确。因此除雀斑色素斑这类非细胞性痣而外，不建议用无病理检查的方式点掉痣。尤其是有些人为了美容，去不正规的医疗机构进行一些不彻底的去除方法，这些不恰当的治疗恰好是对痣的不良刺激，非但不治病，反而容易造成痣的恶变，诱发恶性黑色素瘤的发生。

最妥当的方法便是去皮肤科看看，心诚也好，忐忑也好。尤其对于中老年人发生面部等暴露部位或掌、跖等易受到日光或摩擦等刺激部位原有的色素痣或新出现色素斑点，表现出形状不对称、边缘呈不规则的扇形或有角状切迹、表面颜色不均匀而呈褐、黒、灰和白色互相混杂、直径明显增大并超过1厘米者，应到医院就诊，必要时进行病理组织检查，以明确诊断。

那么色素痣最好的处理的方法是什么呢？手术切除，因其能根据痣的大小选择合适切缘和范围，并可采用美容缝线缝合伤口，能完整切除病灶，并留取组织行病理检查，尽可能早期发现色素痣恶变，且又能最大程度的满足患者的美容方面的要求，故其对于色素痣的处理是首选方案。

为提高恶性黑色素瘤的早期发现比率，英国于1997年建立一家黑色素瘤筛查诊所，截止到2004年，共15970例患者参加了筛查，共筛出593例黑色素瘤，阳性率为3.71%。而中国的黑色素瘤患者往往首先就诊于皮肤科，如果有人果然因为冯导的电影去医院检查，早期发现了问题，也算是该电影的功德一件。总而言之，如果对自己的痣不放心，哪怕并未发现有何异常，还是建议去医院皮肤科就诊，这样的筛查对早期发现黑色素瘤有帮助，在这个问题上矫枉过正并无不妥。（编辑：张小可）

参考文献：

S.C.Weatherhead，C.M.Lawrence.Melanomascreeningclinics:arewedetectingmoremelanomasorreassuringtheworriedwell?BritishJournalofDermatology,2006154:539–541

皮肤性病学(第五版)

黄家驷外科学（第6版）

（来源：科学松鼠会2011-02-27）

“黑”诚勿扰

冯小刚与王朔联袂推出的《非诚勿扰2》，该片中最为给力的配角当属孙红雷所扮演的李香山了。该人物因为足背一个小小的黑斑而坠海自杀，不可谓不悲，不可谓不怆。然而，恶性黑素瘤真的“全世界拿它没辙”吗？“有痣就得赶紧点了”吗？笔者自诩有近20年的黑素瘤诊治经验，提醒大家《非2》中对黑素瘤以及黑痣与黑素瘤关系的认识是存在误区的。

简单介绍一下恶性黑色素瘤吧。该肿瘤占皮肤恶性肿瘤第三位，来源于皮肤黑素细胞，具有高侵袭性、高转移性、高死亡率、对放化疗均不敏感的特点，因此对人体危害巨大。

误区1：黑色素瘤，全世界拿它没辙

恶性肿瘤的早期治疗，疗效是确切的，黑素瘤也不例外。最早期的黑素瘤（原位黑素瘤），手术切除后是可以完全“治愈”的。即使黑色素瘤发生了转移，发展成为较为晚期的肿瘤，即使该肿瘤对放、化疗不敏感，我们也可以通过积极的手段，联合应用手术、生物、免疫治疗，大大提高患者的生存率和生活质量，已经取得了令人鼓舞的结果。因此现实中，广大的黑素瘤患者无需恐慌和放弃，应当以一种积极、乐观的态度去应对。《非2》中，李香山先生放弃治疗，要有尊严的等死，是大错特错的，这无疑纵容了肿瘤的蔓延和扩散，助长了悲剧的发生。

误区2：有“痦子”就得赶紧点了

“痦子”是色素痣的俗称，是黑素细胞良性肿瘤的总称，几乎所有人的皮肤都有色素痣，只是数目和部位不同，有些发生在面部的色素痣会影响人们的美容，于是“点痣”大行其道。目前医疗机构应用的“点痣”方法无非是激光、冷冻、化学腐蚀等方法，这些方法不但具有造成复发、瘢痕的风险，更为严重的是可能导致色素痣恶变为黑色素瘤。因此，恶性黑素瘤与色素痣密切相关的，有一部分恶性黑素瘤来源于色素痣的不恰当处理，即“点痣”。另外，一些摩擦部位、易受刺激部位色素痣的恶变概率要明显高于其它部位，例如颈后、足底，而不是像《非2》所展示的足背部。因此，最佳的色痣处理方式，不是“点”痣，而应该是“切”痣，即手术切除加病理活检，这既可以防止早期黑素瘤误诊为色痣导致延误病情，又可防止色痣恶变、达到美容目的。总之，我们呼吁色素痣的治疗应当是：不治则已，治则彻底。

谁曾想一部贺岁喜剧片对医学领域引来如此风波，人们在欢笑之余，还应当客观、科学的看待健康问题。

黑色素瘤虽然难治，但绝不是不可治，早期诊断、早期治疗是关键；色痣可恶变为黑素瘤，我们可预防性地“切除”先天性色痣，禁用激光、冷冻、腐蚀等“点”痣方法治疗色痣。

我们强烈呼吁：黑痣诚不可扰，既扰之，则切之！

（来源：科学松鼠会/一起剥坚果2011-01-09）

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