小编简述：每周四在本号转载“在线精神健康大学《督导与研究》”的有关心理健康问题的访谈，由美国精神医学专家张道龙主持和督导。

红斑狼疮，激素治疗，

竟可引发精神障碍？

这是一位女护士，大学专科毕业，32岁，已婚，成长于到大城市打工的农民家庭，父亲倔强偏激，对外人比较好。母亲没有主见，容易焦虑，三年前出现“被害妄想”，未再工作。母亲、舅舅和姨妈均有关节炎病史。外婆在母亲出生数月后自杀。患者主动开启访谈，情绪平稳，交谈顺畅。她于一年前生孩子后，出现兴奋躁动、精力充沛、花钱大方、跟父亲要老家宅子留给儿子的情况，后来这些症状自行改善。在孩子出生一个月后，患者出现面部红斑和发热，一般治疗无效，到某综合医院免疫科诊断为系统性红斑狼疮，惶惶不可终日，担心自己会死掉，睡眠差，容易惊醒，易怒，常为小事和丈夫、公婆吵架。因无法接受患病的事实，不规律服药，经常出现想死的念头。今年5月份开始接受规范治疗，泼尼松片服用到10片时出现情绪高涨，睡不着觉，天天兴奋，想干活，恨不得把眼前看不顺眼的都整理干净，到某专科医院诊断双相情感障碍，服用喹硫平片、碳酸锂片、丙戊酸钠片治疗半年，情绪改善后停药。现系统性红斑狼疮病情控制良好，予泼尼松片隔日服用两片维持治疗。没有物质滥用史。

初步诊断：由于药物或是躯体疾病所致的精神障碍，以双相为主（待查）。

会诊目标：讨论如何准确评估和干预。

第一步，确认来访者现在的状态。

1、来访者确认之前的困扰，并提到自己的来访目标。

2、来访者确认自己现在的状态好多了；之前所谓“双相”症状可能与躯体疾病、使用激素有关。

3、了解来访者目前减药情况，并确认在用药最高量（一天10片激素）的时候“双相”症状最重。

4、确认来访者目前说话、情绪、睡眠都正常。

1.Z医生：我是Z医生，能听清楚我讲话吗？

2.来访者：能，谢谢。

3.Z医生：好嘞。不客气，讲讲你的困扰吧？

4.来访者：我要把之前的经历说一遍吗？

5.Z医生：不用，就是讲你主要的困扰是什么？为什么今天来找我们做咨询？

6.来访者：我就想知道我现在的心理属于正常人的状态吗？还有就是，想在心理上变得更强大，所以来这里咨询。

7.Z医生：好的。讲讲现在什么困扰你吧？为什么认为自己的心理不太正常，表现在什么方面，让你怀疑自己心理有问题？

8.来访者：觉得自己老是多疑，好多地方不如别人，主要是为人处事方面。

9.Z医生：哦，为人处事。那从心境变化看，你曾出现过度的兴奋、易激惹、爱生气、睡不着觉等等，这些症状现在还有吗？

10.来访者：现在没有了，相比之前，现在情绪好多了。

11.Z医生：你的情绪好多了，和什么有关呢？

12.来访者：我觉得跟我的病有关系吧。

13.Z医生：你的这些症状都是在生孩子以后出现的对吗？

14.来访者：对对。

15.Z医生：你有一阵用了激素，对吧？

16.来访者：嗯。

17.Z医生：现在激素已经停药了吧？还是继续在用？

18.来访者：现在没有，是隔一天吃两片。

19.Z医生：隔一天吃两片？那就是说减药了？

20.来访者：对。

21.Z医生：最高、最频繁的时候，一天多少片？

22.来访者：一天10片激素。

23.Z医生：你一天吃10片激素的时候，情绪是那样的吗，易激惹，睡不着觉吗？还是你现在的药量下，情绪比较重？

24.来访者：一天10片的时候更重。情绪特别高，睡不着觉，天天特别兴奋，老想干活，恨不得把眼前看得不顺眼的都整理干净，都有点洁癖了，强迫症的感觉。

25.Z医生：现在呢？我看你说话挺放松的。

26.来访者：现在真的是好多了。

27.Z医生：睡觉呢？

28.来访者：睡觉也挺好的。

29.Z医生：睡觉也挺好？我看你笑嘻嘻的，这些都挺过来了？

30.来访者：对。现在那个阶段是过来了。

第二步，询问躯体疾病情况及其家族史。

1、了解到来访者确诊红斑狼疮是在生小孩之后。

2、确认当时红斑狼疮的诊断依据。

3、由于红斑狼疮是自身免疫性疾病，通过询问来访者家族情况，发现他家有人患类风湿、关节炎，有一定关联度。

4、询问红斑狼疮治疗、用药情况。

5、以轻松的形式确认来访者没打算生二胎（也算提醒和警示）。

31.Z医生：好的。你那个红斑狼疮确诊是哪年？生小孩之前还是之后？

32.来访者：去年生了孩子之后，就是产后42天。

33.Z医生：你怎么想起来去确诊红斑狼疮了？

34.来访者：当时症状特别明显，发烧，脸上起红斑，腿疼，掉头发，用手拢一下头发，就一把一把地掉。后来连续发烧两天39度，一直降不下来，才去医院检查。

35.Z医生：你知道红斑狼疮是自身免疫的病了，化验抗体的指标，都比较支持结果？

36.来访者：对。当时各项指标都特别高，就确诊了。

37.Z医生：自身免疫病都跟遗传有关系，你们家还有谁有自身免疫病？你是学医的，知道，包括甲状腺炎、糖尿病、关节炎？

38.来访者：我妈有类风湿。

39.Z医生：妈妈有类风湿？

40.来访者：对。

41.Z医生：还有谁有免疫方面的疾病？

42.来访者：舅舅和我大姨，都关节不好。

43.Z医生：都是自身免疫的疾病。好了，医生说你还得用多长时间激素？

44.来访者：激素就是在我准备再次怀孕之前都要一直吃着，就是说如果要是生二胎的话可以停药。

45.Z医生：你现在还准备生二胎？

46.来访者：没有，没有。

47.Z医生：对的，吓死我了。一个小孩都把你折腾半天，你还准备生二胎，那是很勇敢。好了，你现在一直吃着，不可能吃三年五年了，这是医生建议吗？那么长？

48.来访者：就是隔一年复查。我前段时间刚复查完，各项指标都特别好。

第三步，确诊并给予干预方案。

1、确诊来访者是药物或躯体疾病所致的双相障碍，并予以解释。

2、正向鼓励，强调来访者的“好消息”。

3、予以生物-心理-社会的干预方案，生物方面必须做运动，必要时调整药物，不一定非要用激素；心理咨询方面，针对咨客提到的处理人际关系的目标，建议进行认知行为治疗；社会方面，尽量减少工作压力。

4、顺便用来访者的一岁孩子做“动机面询”，避免她陷入与婆婆冲突的迷茫；并再次做正向鼓励，促使来访者多看到自身资源和积极面。

5、在祝福中结束咨询。

49.Z医生：非常好，对。我现在听清楚了，今天你想找我们讨论什么？

50.来访者：在处理人际关系上，尤其是婆媳之间的关系上，给我些帮助。

51.Z医生：好嘞。先说你得什么病，你得的不是双相障碍，也没有什么严重的精神疾病，得的是由于这些药物所致的精神障碍，药物所致的意思，是说，因为你用了激素，所以表现像双相，不是我们说的原发性的双相障碍。但我们要做一个鉴别，得关注着你那些指标，如果像你说的那样，药量高的时候就复发，低的时候就没有，那明显是与药物有关。如果以后再复发的话，我们得看是不是药减少了，或者不用药了，免疫指标就上升了，结果出现了“双相”症状。在这个过程中，我们再看你的病是不是加重了？需要鉴别一下，是由于药物引起的，还是由于躯体疾病红斑狼疮引起的双相变化，但现在看起来像药物引起的，很可能是在用药多的时候病最重，现在不知道哪个在更多起作用，需要去鉴别，但从概率上讲很可能是药物带来的。终有一天会发现，要么是不用药了就发病了，要么是用了药了、也发病了，那时再看红斑狼疮加重时是不是情绪出现变化。由于药物或躯体疾病所致的双相障碍，是你的诊断。

所以说，好消息是，你得的不是原发的精神病，你有一个基础的疾病红斑狼疮，才用这些药，如果你的情况是药物引起的，那么下次再犯病的时候就不用激素了，去用别的药。因为治红斑狼疮可以不光用激素，还有很多其他药可选择，就可以不触发双相的表现。

52.来访者：好。

53.Z医生：生物学治疗，第一个，运动，继续保持这样的状态，我看你现在还有点满月脸，似乎你的脸原来没有这么胖吧。

54.来访者：对。

55.Z医生：对的，看着圆圆乎乎挺好看，锻炼身体对你恢复有好处，因为做护士也需要一些体力。药物治疗怎么办？下次如果这种双相症状发作，记住用奥氮平之类的药，短期，让双相迅速降下来，丙戊酸钠、锂盐都效果不好，这次治好了不是因为丙戊酸钠和锂盐，而是因为药物减量带来的，或者是红斑狼疮恢复到基线，这是碰巧了。奥氮平一类情绪稳定剂就更厉害，能让你睡觉睡得好，能让情绪稳定下来，受到的免疫攻击就会减少。

另外还要跟医生说，需要迅速换药、迅速减量，防止一个药带来另一个副作用，治红斑狼疮的药物可以换，以免总是带来双相症状，下次看病时找精神科医生，跟治疗免疫疾病的内分泌医生协同治疗，两面兼顾，而不是只治红斑狼疮，最后却变成躁狂。如果要发作的话，用奥氮平这类效果更快、更好的药物。

从心理咨询角度，也是你今天来的目的，就是找个咨询师做认知行为疗法，咨询有400多种方法，我们选择认知行为疗法。比如说，像你刚才说的，想从家里要老宅，为了儿子，你应该这么去想，有个爱你的老公，生病了爸爸妈妈还照顾你，有儿子和家里人的支持，还有护士这么好的职业，学习健康管理的专业，还知道怎么治疗管理自己，基本上可以像正常人一样生活。否则的话，你们家族这么高的发病率，有这些自身免疫病，你要不是学医，老公又不管你，再嫁不出去，生孩子再难产，那不麻烦了？一下就崩盘了，因为你体内受不了这些压力。你在短期之内，也是不适合再怀孕的。

56.来访者：我知道。

57.Z医生：所以你要不好好维持，把自己气病了那值吗？在婆婆生病之前你先生病了，那太不值了，不能靠别人来帮你养活小孩，你这么年轻，生了小孩，现在才1岁多，还得管他一段时间，他才能自立。所以很重要的是，你得保证自己之后几年健康，而跟别人闹的结局就是谁都不帮你，最后就惨了。现在你意识到了，也能听懂这些事，知道自己这一辈子得了这病是不幸的，剩下都是好运气，有这么好的家庭，这么好的老公，生了健康的儿子，自己还学护士，还能管理自己的病，这些都是运气。工作的时候也尽量别值夜班，白班可以多干点，体力活多干，但尽量不要熬夜。因为自身免疫病和心境障碍都容易在高压力下复发。每个人都不是十全十美，十之七八美足矣。好了，这就是对你的建议，主诊医生会跟你详细讨论怎么去定治疗方案。你还有别的问题吗？

58.来访者：暂时还没有。

59.Z医生：好的。那就好好养病，祝你早日康复。

60.来访者：好，谢谢您。

案例中的来访者自身免疫性疾病有一定家族史，通过一元论、概念化可以看清脉络。

而她的“双相障碍”明显不是原发的，目前看与治疗红斑狼疮的激素使用有关，今后再次发作时，可观察、鉴别是否与红斑狼疮这一基础疾病有关，有了正确的确诊，才可能正确地治疗。

张医生点评·督导

药物或躯体疾病所致的双相障碍

来访者是在高剂量药物，尤其是激素的使用下，诱发了精神障碍，尤其以躁狂、易激惹为主的表现，当10片降成2片、隔天服用的时候，所有症状都消失。病人从来没说是因为得了红斑狼疮，就跟别人过不去，所以毫无疑问不是适应障碍，首先除外适应障碍。那么有没有可能在红斑狼疮发作、所有指标都不好的时候，会使她双相表现更严重一点？有可能，所以她有可能是两个因素——药物或躯体疾病带来的精神障碍，但是，目前看，主要是药物所致的，其次可能是躯体疾病所致的，不管是哪一个，都叫由躯体疾病或者药物所致的精神障碍，以双相表现为主。

假如我碰到她的双相急性发作期，给她治疗，就会既不用锂盐，也不用丙戊酸钠，而是首选奥氮平，因为它既能治疗双相，能让病人睡好觉，能阻断她自杀的想法，又能抗抑郁，所以等于一个药能起到好几个作用，首选是这一类药物，来抵抗激素的治疗。心理咨询就是CBT了，另外还有社会因素干预。

这里唯一要鉴别的就是，病人得了这个病，尤其是慢性病，或者绝症，那她是适应障碍还是疾病所致的这个病？也就是说，红斑狼疮本身可以引起脑子的一些变化，还是药物所致的双相障碍？它本身在病因上存在着关联性，这个病人90%可以确定是药物所致的双相障碍，所以不是适应障碍。

现场头脑风暴

问题一：

老师不赞同患者生二胎，是因为哪些明显的弊端？

Z医生：

她要再生孩子的话，对系统性红斑狼疮又会是一个加重，而且再多一个孩子对她的压力也会加重，尤其是心理上的压力。另外一点，注意医生不能让对方不生二胎，所以你要注意我的话，是在调侃的情况下，说：“哇！吓死我了，你还想生二胎啊？”就是不能用原话说：“你不能生二胎，你永远不能怀孕。”NO，这是在侵犯人权。但要用调侃的语气告诉她问题的严重性，让对方知道你在关心她，不会因为这件事去告你。如果非常严肃地说，你这种情况哪能生孩子？那必死无疑了，她会觉得，你为什么这样跟我说？干涉她的选择和自由，变成这种讨论，那不很可怕吗？

所以她所有的病，不管是原发性的，还是红斑狼疮继发的，还是药物引起的，都可能由于生二胎而复发。复发就得用药，就可能药物诱发双相症状。所以一次能够侥幸、幸运，就不要再去试第二次了，不要挑战科学。但这些访谈一定要在轻松、愉快的气氛下，而且是在信任建立起来的时期，她知道我在帮她，应该不会误解。怎么去说，就是艺术。

张道龙（DaolongZhang,M.D.）美国华人精神医学专家、心理学专家；美中心理文化学会（CAAPC）、在线精神健康大学创始人，北京美利华医学应用技术研究院院长；毕业于美国芝加哥大学精神医学系，现就职于芝加哥退伍军人医学中心、伊利诺伊大学芝加哥分校医学院精神医学系；河北医科大学客座教授；是获得美国精神医学学会促进少数族裔精神健康奖的知名华人精神科医生。

张道龙医生是美国极少数获得ABPN（美国精神、神经病学院文凭）并从事EAP（员工帮助计划）工作和心理咨询的华人精神科医生；美国官方唯一承认使用的、最新《精神障碍与统计手册》(《DSM-5》)是由张道龙医生(M.D.)主译并引进中国，他是在国内为数万名心理咨询师与精神科医生做督导的华人心理学专家和精神医学专家，亲自诊治了超过20000多个中美咨客，参与创建了国内第一家中美合资的EAP咨询公司并任医务总监，曾兼任多个世界100强企业的咨询顾问。

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