病例分享

患者，女性，25岁，因「胸闷气短5天」就诊。

患者5天前起无诱因下出现胸闷气短，感头晕乏力、手抖，稍有手麻，无手足抽搐。

无咳嗽咳痰，无胸痛咯血。夜可平卧。无鼻塞无流涕。无发热，无咯血。无过敏史。

既往体健，否认哮喘鼻炎史，否认心脏病、糖尿病、高血压史。患者否认近期工作生活中有不良负面事件。

体格检查：

深吸气、叹气状呼吸，R20次/分，无紫绀，无杵状指，颈静脉无怒张，心肺听诊无特殊。下肢不肿。

患者心电图正常，胸片如下：

这位年轻患者胸闷气短，呼吸呈叹气状，既往体健，心电图、胸片正常，不太支持心肺器质性疾病，会不会是高通气综合征？

什么是高通气综合征？

高通气综合征（Hyperventilationsyndrome，HVS）定义为通气过度超过生理代谢需求而引起的一组综合征，其特征是临床症状可由过度通气激发试验诱发出来，而且这些症状都可以由过度通气与呼吸性碱中毒来解释。

高通气可为特发性，或者继发于其它疾病（如哮喘），而继发于其它疾病的高通气则不属于高通气综合征范畴。

高通气综合征的症状包括胸闷呼吸困难、麻木、手足抽搐、头痛、头晕、视觉障碍与不典型的胸痛。因症状多种多样（见表1），累及多个系统器官，常在呼吸内科、心内科、神经科、心理科、精神科等专科首诊。

（表1高通气综合征的症状）

高通气综合征的病理生理

目前HVS的病理生理尚不完全明了，推测其主要原因是负面情感、精神方面的不利因素参与了发病过程从而导致呼吸中枢调节异常。

高通气综合征的诊断标准

高通气综合征的诊断标准尚不统一，目前普遍还是以临床诊断为主。

主要通过可疑的症状，过度通气激发试验诱发出相关主要症状，完善系统体格检查、心电图、心超、X线、肺功能等检查排除其它器质性疾病的前提下作出诊断。

首先要调查起病因素与持续存在的相关不良因素。高通气综合征的临床症状可被误认为是心肺疾病，延误诊断常可加重焦虑与恐慌。需要注意的是焦虑症与惊恐发作（panicattack）并不是高通气的同名词，症状可有部分重叠，需要进一步鉴别诊断。

血气分析PaCO2下降是诊断的直接呼吸生理依据，说明患者正处于急性发作期、过度通气与急性呼吸性碱中毒。但是血气分析正常并不除外诊断。

有研究认为初始外界负面事件导致肺泡高通气，二氧化碳分压可下降到20mmHg左右。

血气分析可表现为PH接近正常，PaCO2下降，实际碳酸氢根离子（AB）下降。而本患者的血气见表2所示。

（表2病人的血气分析,符合上述特征）

其它疾病也可引起呼碱，如轻度哮喘等，应予鉴别。在高通气综合征诊断过程中，应该特别注意与器质性疾病引起的过度通气状态加以鉴别，如低氧血症、肺炎、肺间质纤维化、肺栓塞、心衰、代谢性酸中毒、发热等，这些器质性疾病虽然也可引发过度通气，但并不属于高通气综合征范畴。

高通气综合征的临床诊断标准：

有典型的症状，Nijmegen症状学问卷评分≥23分；

过度通气激发试验（+）；

发病前有精神创伤或过度劳累、精神紧张或应激等心理性诱因。

符合以上3条者可诊断为典型高通气综合征；符合第3条，仅部分满足前2条则为疑似诊断。3个条件均不符合则可排外高通气综合征。

但此诊断标准并非完美，某些慢性疼痛、慢性疲劳综合征或躯体形式障碍的精神病患者，临床表现与高通气综合征相似，且部分符合诊断标准。

有学者认为心肺运动试验时低负荷持续运动下PETCO2下降可以认为是诊断『金标准』。屏气试验发现高通气综合征患者屏气时间（breath-holdtime,BHT）仅20秒，而正常人BHT可达60秒，但心肺疾病时BHT也可减少，应注意排除。

高通气综合征的治疗

目前几乎没有设计良好的治疗性对照试验，因高通气症状呈多样性，而且诊断标准尚未统一。

临床医生应关注初始触发因素、排除性其它器质性疾病，与患者讨论其关注点与恐慌之处。对于某些患者，针对高通气可坦率交谈，详细说明高通气综合征诊断与性质，试图消除其恐惧心理与精神负担。认识到频繁哈欠与叹息可致呼吸性碱中毒。

有部分证据支持呼吸锻练与腹式呼吸或有益处。

药物治疗则鲜有报道。β阻滞剂对缓解心悸、颤抖或有帮助。

认知行为治疗是对患者进行疾病知识的系统教育，让患者逐渐掌握出现焦虑时学会自控。

高通气综合征是过度通气导致的以呼吸困难主要表现的一组综合征，目前病因还未被完全认识，学术界倾向于负面情感、精神方面的不利因素参与了发病过程，但是躯体症状、心理活动、呼吸生理三者之间的相互联系并不清楚。

以临床诊断为主，注意排除其它器质性疾病及精神疾病引起的过度通气。主要治疗选择有腹式呼吸、药物治疗与认知行为疗法。长期慢性高通气综合征可影响生活质量（qualityoflife，QoL）。

血气分析报告出来后，向病人详细解释了目前的倾向性诊断，建议消除紧张情绪、避免恐慌。此病人一周后又来复诊，诉胸闷已有明显好转。

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作者：李勇

编辑：飞腾

投稿：xiangfeiteng@dxy.cn

题图：站酷海洛

参考文献：

1.协和呼吸病学.

2.Harrison`sPrinciplesofInternalMedicine.19e.

3.Severelyimpairedhealth-relatedqualityoflifeinchronichyperventilationpatients:exploratorydata.ChenivesseC,etal.RespirMed.2014.

4.Canyoudiagnosehyperventilation?WarburtonCJ,etal.ChronRespirDis.2006.

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