2019

英国国家优化卫生与保健研究所（

NICE

2019

该指南试用于诊断和管理异位妊娠及流产女性在妊娠早期（妊娠时间＜

14周）时出现的并发症，如下腹痛、阴道流血等。该指南旨在提高对早期妊娠流产患者的诊断能力，并对早期妊娠流产妇女提供支持，以减少流产对她们造成的心理影响。本文就异位妊娠相关内容做以下介绍。

异位妊娠患者的症状、体征及初步评估

1.1

建议将血流动力学不稳定或者腹痛剧烈、阴道流血较多的妇女直接转至急诊室。

1.2

异位妊娠的非典型表现很常见。

1.3

异位妊娠的临床症状各异。即使症状不常见，也应重视。异位妊娠的症状包括：

常见症状：

—腹痛或盆腔疼痛

—闭经或月经延期

—阴道流血伴或不伴血块

其他报道过的症状：

—乳房胀痛

—胃肠道症状

—头晕、昏厥或晕厥

—肩部放射痛

—泌尿系统症状

—阴道组织物排除

—肛门坠胀感及排便疼痛。

1.4

异位妊娠可在医护人员检查的过程中表现出各种体征。异位妊娠的体征包括：

较常见体征：

—盆腔压痛

—附件区压痛

—腹部压痛

其他报道过的体征：

—宫颈举痛

—腹部压痛或反跳痛

—面色苍白

—腹胀

—子宫增大

—心动过速（＞

100

分钟）或低血压（＜

100/60mmHg

—休克或晕倒

—体位性低血压

1.5

育龄期妇女临床评估过程中需注意：

即使临床症状不典型也应考虑进行妊娠试验检查。

异位妊娠的症状和体征可能类似于其他疾病的症状和体征，例如消化系统疾病或泌尿系感染。

1.6

所有从事为育龄期妇女提供医疗护理的专业医护人员应能提供妊娠试验检查。

1.7

对妊娠试验阳性的妇女应立即转诊（如果无法及时提供早期妊娠评估服务）做进一步的评估及检查：

腹痛及腹部压痛

盆腔压痛

宫颈举痛。

1.8

即使在没有风险因素（如异位妊娠史）的情况下也应首先排除异位妊娠的可能，因为有

1/3

的异位妊娠女性没有已知的异位妊娠风险因素。

[2012]

1.9

有阴道流血症状或出现以下妊娠早期并发症症状或体征的妇女应立即转诊至早孕评估机构（或非全时妇科服务机构，如果无法及时提供早期妊娠评估服务）：

妊娠周数

孕周无法确定

这项转诊的急迫性取决于临床情况。

1.10

对出现无痛性阴道流血、没有异位妊娠高危因素（例如异位妊娠史）但孕周小于

周的妇女采用期待管理。建议这些女性：

持续性阴道流血或出现腹痛时复诊

7-10

天后再次进行妊娠试验检查，弱阳性则复诊

若妊娠试验阴性意味着早期流产。

1.11

将因症状或体征加重复诊并怀疑为异位妊娠的妇女转诊至早孕评估机构（或非全时妇科服务机构，如果无法及时提供妊娠早期评估服务）进行进一步评估。是否需要立刻或

小时内转诊取决于临床情况。

1.12

如果该妇女需要转诊至早孕评估机构（或非全时妇科服务机构，如果无法及时提供妊娠早期评估服务），需告知其转诊原因，以及在转诊过程中可能会发生的情况。

异位妊娠的诊断

2.1

对转诊至早孕评估机构（或非全时妇科服务机构，如果无法及时提供妊娠早期评估服务）的妇女进行经阴道超声检查以确定妊娠部位及是否有胚芽及胎心。

2.2

对子宫增大或有其他盆腔病变（例如子宫肌瘤或卵巢囊肿）的妇女可考虑行经腹部超声检查。

2.3

如果无法提供经阴道超声检查可行经腹部超声检查，并解释经腹部超声检查的局限性。

超声检查诊断异位妊娠

2.4

在妊娠早期进行经阴道超声检查显示以下图像可诊断异位妊娠：

附件区包块，与卵巢分隔独立移动，包括含有卵黄囊的妊娠囊，或者

附件区包块，与卵巢分隔独立移动，包含有孕囊及胚芽（有或无胎心搏动）

2.5

在妊娠早期进行经阴道超声检查显示以下图像应高度怀疑异位妊娠：

附件区包块，与卵巢分隔独立移动，含空孕囊，

或者复杂且回声不均的附件区包块，与卵巢分隔独立移动。

如果存在这些特征，在作出诊断之前，应注意观察子宫内及附件区其他超声扫描特征以及患者的临床表现和血清

-hCG

水平。

2.6

在妊娠早期进行经阴道超声检查显示以下图像应疑似异位妊娠：

宫内未见妊娠组织

宫腔积液（有时被描述为

“假孕囊”）

如果存在这些特征，在作出诊断之前，应注意观察子宫内及附件区其他超声扫描特征以及患者患者的临床表现和血清

-hCG

水平。

2.7

在妊娠早期行经腹或经阴道超声检查时，当道格拉斯窝可见中到大量游离积液时表明有腹腔内出血。如果存在这些特征，在作出诊断之前，应注意观察子宫内及附件区其他超声扫描特征以及患者患者的临床表现和血清β

-hCG

水平。

2.8

在妊娠早期行经腹或经阴道超声检查时，应扫描子宫及附件区图像，以明确是否有宫内外复合妊娠。

2.9

所有的超声检查均应由具有异位妊娠诊断经验及资格的专业医护人员进行操作或者直接监督、审查。

未知部位妊娠妇女的血清

-hCG

水平测定

2.10

未知部位妊娠的妇女在妊娠部位确定之前都有可能是异位妊娠。

2.11

不能用

hCG

水平来明确妊娠部位。

2.12

对未知部位妊娠的妇女而言，对临床症状的重视甚于对血清

hCG

检查结果的重视。无论其之前的结果及评估如何，当其临床症状发生改变时，应对其进行检查。

2.13

hCG

只用于评估滋养细胞增殖情况，以帮助确定后续治疗。

2.14

-hCG

检测应尽可能接近

小时（但不能早于

小时），以帮助确定未知部位妊娠妇女的后续治疗。并且血清

hCG

结果必须经资深专业医护人员审查后才行进一步检查。

2.15

无论血清

hCG

水平如何，应为未知部位妊娠妇女出具关于症状加剧或出现新症状时该如何处理的书面信息，该信息包括一天

小时内如何获得紧急护理的详细信息。建议患者若原有症状加剧或出现新症状及时复诊。

2.16

小时后血清

hCG

较前上升＞

63%

的妇女：

告知其宫内妊娠的可能性较大（尽管异位妊娠可能并不排除）。

7-14

天后为其安排经阴道超声检查以明确妊娠部位。对血清

hCG

水平≥

1500IU/L

的妇女可以考虑将经阴道超声检查的时间提前。

如果确定为宫内妊娠，则为其提供常规的产前护理。

如果不能确定宫内妊娠，则立即由资深妇产科医生为其进行临床检查。

2.17

小时后血清

hCG

较前下降＞

50%

的妇女：

告知其无法继续妊娠，但目前尚不能确诊，并且

提供口头及书面资料，告知其可以到何处获得帮助及进行咨询。

要求其在第二次检查

hCG

天进行尿妊娠试验检查，并解释以下内容：

如果尿妊娠试验阴性，则无需进一步检查。

如果尿妊娠试验阳性，需在

小时内返回早孕评估机构进行临床检查。

2.18

小时候血清β

-hCG

较前下降＜

50%

或较前上升＜

63%

的妇女，应在

小时内将其转诊至早孕评估机构进行临床检查。

2.18

对未知部位妊娠的妇女，无论其为宫内妊娠还是异位妊娠，在进行血清

-hCG

检测时，均不能将血清孕激素水平作为其辅助诊断指标。

异位妊娠的管理

3.1

为所有异位妊娠患者提供以下口头及书面信息：

治疗方案，治疗过程中及治疗后可能会发生的情况

如果需要的话，她们在治疗结束后如何与专业医疗机构联系寻求建议，以及联系人。

在紧急状况下，何时何地可求助。

3.2

告知有异位妊娠史的妇女，她们在未来妊娠时，如果有任何早期的担忧，都可以自行转诊至早孕评估机构。

期待治疗

3.3

对以下患者可提供期待治疗：

临床症状平稳且无腹痛

异位妊娠患者经超声检查提示附件区包块直径＜

35mm

，且无胎心搏动

-hCG

水平≤

1000IU/L

随访依从性好。

3.4

对以下患者可考虑采用期待治疗：

临床症状平稳且无腹痛

异位妊娠患者经超声检查提示附件区包块直径＜

35mm

，且无胎心搏动

-hCG

水平＞

1000IU/L

，但＜

1500IU/L

随访依从性好。

3.5

接受期待治疗的输卵管妊娠患者应在初次检查后的第

天复查血清β

-hCG

水平，

接下来每周复查，直至血清

-hCG

检查提示阴性（＜

20IU/L

），并且：

若患者第

天血清β

-hCG

水平较前下降≥

15%

，则接下来每周复查，直至血清β

-hCG

检查提示阴性（＜

20IU/L

），或者

若患者血清

-hCG

水平较前下降＜

15%

、持续不降或反而较前上升，则需对患者进行复查并寻求高年资医护人员意见以决定后续治疗方案。

3.6

告知异位妊娠妇女，根据有限的证据表明，接受期待治疗和药物治疗后，患者在以下几方面没有明显差异：

异位妊娠自然终止率

输卵管妊娠包块破裂风险

需要进一步治疗的概率，如果病情出现恶化，可能需要紧急入院治疗。

健康状况、抑郁或焦虑评分

3.7

告知异位妊娠患者期待治疗与药物治疗两者间所需的时间和后续生育结局可能相同。

药物和手术治疗

3.8

对以下患者提供甲氨喋呤（

MTX

）治疗：

无明显疼痛

经阴道超声确诊无宫内妊娠

阴道超声提示输卵管妊娠包块直径＜

35mm

，且未破裂

-hCG

水平＜

1500IU/L

随访依从性好

当异位妊娠诊断成立，且排除宫内妊娠时，可在初次就诊时给予

MTX

。在患者不能接受

MTX

治疗的情况下给予手术治疗。

3.9

MTX

治疗后无法进行随访的患者以及以下患者的一线治疗方式为手术治疗：

异位妊娠妊娠患者腹痛明显

异位妊娠患者附件区包块

35mm

异位妊娠患者经阴道超声检查可见胎心搏动

异位妊娠患者血清

-hCG

水平≥

5000IU/L

3.101500IU/L

≤血清β

-hCG

5000IU/L

的异位妊娠患者，若随访依从性好，且符合以下标准，可选择

MTX

治疗或手术治疗：

无明显腹痛

异位妊娠患者经超声检查提示附件区包块直径＜

35mm

，且无胎心搏动

经阴道超声确诊无宫内妊娠

告知选择

MTX

治疗的患者其需进一步治疗的风险增加，如果病情加剧，可能需要紧急入院治疗。

3.11

对已经接受

MTX

治疗的异位妊娠患者，在治疗后的第

天、第

天连续检查

次血清β

-hCG

水平，之后每周检查

次，直至血清β

-hCG

结果阴性。若血清β

-hCG

水平出现平台期或者升高，则重新评估以便进一步治疗。

腹腔镜检查

3.12

当对异位妊娠患者进行手术治疗时，考虑到患者的情况及手术的复杂性，无论何时都应尽可能选择腹腔镜手术。

3.13

为异位妊娠患者提供治疗的外科医生应该有能力实施腹腔镜手术。

3.14

医疗机构应确保能够提供腹腔镜设备。

输卵管切除术和输卵管切开取胚术

3.15

对接受手术治疗的患者实施输卵管切除术，除非她们有其他不孕因素。

3.16

对于有不孕因素的异位妊娠患者，例如对侧输卵管损伤，可考虑将输卵管切开取胚术作为输卵管切除术的替代手术方案。

3.17

告知患者行输卵管切开取胚术的患者中有

1/5

的患者需进一步接受

MTX

或输卵管切除术治疗。

[2012]

3.18

已接受输卵管切开取胚术的患者，应在术后第

天复查血清β

-hCG

水平，并且之后每周复查一次，直至结果提示阴性。

[2012]

3.19

建议已接受输卵管切除术的患者在术后

周进行尿妊娠试验检查，若结果阳性建议复诊做进一步评估。

[2012]

抗体的使用

4.1

为所有需要手术治疗的

阴性的异位妊娠患者或流产患者提供

250IU

500

）的抗

抗体。

4.2

一下患者不需要使用抗

抗体：

只接受药物治疗的异位妊娠患者或流产患者，或者

先兆流产患者

完全流产患者

未知部位妊娠患者。

4.3

不能用

Kleihauer

实验来量化母胎出血。

参考文献

NICEguidelineNG126，Ectopicpregnancyandmiscarriage:diagnosisandinitialmanagement

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