微创时代,微创需求真的是深入人心,笔者经常在门诊被病人主动问起微创手术是怎么回事。
“微创手术用住院么?”
“微创手术也用麻醉么?”
......
有时候医生感到啼笑皆非,病人对这一点的理解看来的确匮乏。真的有必要、也是时候细谈一下何谓微创。
其实对于胸部外科的微创手术,各个时期的理解,即便是专业医生也很不一样的。
一、切口微创
传统的胸部外科手术,切口从后背贯通到前胸,切口经常达到20厘米左右,看上去真的是“气势恢宏”。
虽着病人对美观的需求,怎样把切口尽量缩小成了医生们追求的一个目标,于是各种小切口层出不穷。“倒T部分劈胸骨的正中小切口”、“腋下直或小弧形小切口”、“经肋间斜型小切口”...等等,不但切口变小了,离断骨骼、肌肉的范围也变小了,这一阶段的微创,一般学者们多数把切口界定在8厘米以下。
二、疼痛微创
切口微创虽然美观了不少,但随即医生们发现对病人来说疼痛并未改善。原因是胸部外科的疼痛主要来源于肋骨的撑开。无论大小切口,只要撑开肋骨疼痛的级别其实是接近的。而一些年龄大的、肺功能差的病人会因为疼痛不敢咳嗽直接诱发呼吸衰竭。
苦苦思索一种不撑开肋骨的手术看来势在必行,但是很久想法也没有着落实处---直到胸腔镜外科的诞生。
胸腔镜外科以打小孔的方式进入胸腔,完全不撑开肋骨,仅仅柔性挡开肌肉,光导纤维连接镜头,照明的同时图像连接于电视屏幕,主刀可以在电视屏幕上观察胸腔内情况,长杆器械伸入胸腔不需要伸手进入,并且5倍的放大效果、镜头随意放置任意观察点使得胸腔镜外科“放大了外科医生的眼、延长了外科医生的手”,一时之间,胸腔镜外科发展如雨后春笋,迅速壮大。直到现今,胸腔镜外科也是目前胸外科主流的存在,大的核心医院,胸腔镜外科至少达到80%以上、甚至更高。
三、工具微创
胸腔镜诞生之后,聪明的人类不断利用高科技完善自己的“武器”,使得自己的手术“看得更清、操作更巧、功能更全、损伤更轻”。比如腔镜从普通到3D、再到裸眼3D,离断血管的切割器变成更稳定的电动切割器;再比如超声刀从5毫米可以直接凝断7毫米的血管;到达机器人时代更加把智能二字做到匪夷所思,机械手7个自由度、过滤震颤、纯3维视野、记忆并自带荧光等功能,使得工具变革到达空前高度。这些高科技的工具,高调宣告了传统胸外科转型为现代胸外科。
四、解剖微创
外科医生的手也巧了、眼也准了,但是真的不要以为他们满足了。
一个更为高端的目标被提出来:为什么许多小结节、小病灶的早癌,一定要切除整个一个肺叶呢?虽然说肿瘤从根治性来说外科是公认的首选,但是如果切除范围一直很大,那外科真的比一些诸如消融、立体定位放疗等手段获益还大么?
于是全世界的外科医生投入巨大精力研究是否可以对小病灶缩小切除范围。可喜的是一些具有说服力的研究显示对于一些满足条件的小病灶,缩小范围的效果是完全可以保证效果的。
于是外科医生从肺叶切到肺段、从段又切到亚段...这个阶段,立体的可视化三维对影像的分析是解剖微创的功臣,在术前拥有“透视眼”的功能后,外科医生可以精准分析自己解剖的范围,真正做到心中有数。
五、入路微创
有人说微创手术是“仁者技术”,这话应该很有道理,因为即使外科医生做到了上述那些事情,还是有些不满足的学者,他们认为胸腔镜即便再打孔,或者说从多孔改成单孔,也仍不免刺激肋间神经,如果躲开肋间神经,疼痛一定大大减少。那么胸部外科入路不应该一成不变,“谁说胸部外科切口一定就在胸部”---于是“剑突下单孔”、“颈部单孔”等一些手术惊天动地的面世了。
这倒真不是单纯作秀。笔者自己做过调查,疼痛10分法的评判,胸腔镜经肋间的手术如果评分是2-3分,那么剑突下手术经常被反馈为0-1分,疼痛真的很轻微。
这还不算完,入路的研究简直脑洞大开,奇葩的术者甚至开展了“经脐胸部交感神经切断”、甚或“经自然腔道”手术。当然这也只是仅限于特定的少数病例。
六、生物微创
照说外科医生该歇歇了,前面折腾的也差不多够了,也累坏了吧。
你这么想你就错了,你低估了外科医生的严苛追求。
因为他们发现,即便自己做的如此尽心尽力,病人还是抵触手术。病人总认为手术“遭罪、再好的手术也不如不动刀”。
怎么破?--我们得让病人尽量不感到痛苦,也就是得让病人无限贴近生理状态。这才是生物学意义上的微创。
病人术后疼痛是因为留了引流管---那我们就术后不留引流。
病人觉得导尿不舒适---那我们就不留导尿管。
病人术中插了气管插管术后咽喉会刺激会咳嗽---那我们就不插气管插管,保留病人自主呼吸。
这一切都是真的?
真的。国内的核心医院已经开始了这样的临床实践,实际效果喜人。我们所在的科室也用这样的技术让病人术后从手术室自行走了出来、身上不留置任何管道。虽然这样的研究还不能说应用所有的手术,但快速康复、符合生物学意义的微创已经掀开序幕。
了解了这些,是不是觉得微创真的不那么简单?那么微创是不是比传统手术风险小呢?
当然也不是。确切地说,微创手术虽然优化了切口、解剖、流程,但是就胸部微创来讲,仍然需要全麻、仍然需要面对同样的核心环节,也要面对类似的并发症可能。而且一般来讲,微创确实要比传统手术费用要高一些。
当然现代外科的好处是显而易见的,疼痛轻、呼吸衰竭概率低、恢复快、精准细腻的微创,一定是你最想要的。
微于无痕,创于爱心。细微让你我零距离。
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