2020年9月24日，作为上海市浦东新区精神卫生中心暨同济大学附属精神卫生中心（筹）与上海浦融传媒有限公司合作打造的《健康有道》之【浦心堂】第二十期的主讲人副主任药师谭红阳老师-为大家带来了——精神障碍患者的用药管理。

以下内容根据本次节目主持人欣绘和谭红阳老师对话整理，希望分享给更多有需要的朋友。限于篇幅，无法完全感受直播中精彩，欢迎收听随文所附音频。

精神障碍是以精神活动紊乱为主要症状的一类疾病。目前主要治疗方法是以口服抗精神病药物为主，临床上治疗应合理选择用药,遵循剂量合理、疗程规范、缓慢加减药量、慎重换药、定期复查的原则。在提高疗效，提升患者用药依从性的同时，规避或减少药物不良反应的发生，减轻疾病负担，最终为精神障碍患者提高生活质量，回归社会保驾护航。

精神障碍患者常用药物有哪些

精神障碍患者的临床治疗当中，精神药物的应用是日益的广泛的，目前被认为简单、经济、安全，且疗效比较好。精神障碍患者的常用的药到底有哪些呢？

谭红阳：

精神障碍的范畴比较广，从中国精神疾病分类和诊断标准分类，主要包括是精神分裂症、心境障碍、器质性精神障碍、抑郁症、焦虑障碍和其他的精神症状。像我们常见的精神科的药物有抗精神失常药、抗抑郁药，还有镇静催眠药，还有心境稳定剂，还和一些抗痴呆的药物等等。

什么样的情况下使用这样一些精神科的药物？

谭红阳：

精神障碍的早期，由于各方面的表现症状不是特别明显，因此在明确诊断精神障碍的基础上，要认真询问相关病史病情，做好详细的体格的检查，精神检查以及实验室的检查，辨别精神障碍的主要症状，排除一些其它的疾病，然后再根据具体的情况进行用药，用药应该根据患者的具体的病情来定，总之发现精神障碍要做到早确诊、早选择、早用药。

最常用的抗精神病药有哪些？

谭红阳：

最常用的抗精神病的药物，我们现在有典型的抗精神病药和非典型的抗精神病药，之前我们精神科常用的像氯丙嗪，现在我们临床上使用比较常见是非典型的抗精神病药，像利培酮、奥氮平、阿里派唑这些，根据每个人的不同的情况来进行用药。

为什么对精神障碍患者进行用药管理？

精神障碍患者的用药，是属于家属的事情，还是是属于医生的事情？

谭红阳：

这是一个系统的管理，有家属的，也有医生、医护人员的，大家都一起来做好这项工作。大部分的精神障碍患者很难做到彻底治愈，尤其是重型的精神障碍患者，需要较长时期的药物和心理的治疗，才能维持稳定好的精神状态和正常的生活工作情况，就好像我们高血压、糖尿病、心脏病、痛风这些慢性病一样，如不按时复诊，服药，病情容易反复，甚至恶化。虽然大部分精神障碍的病人认同需要后续的治疗，但在很多人的当中不乏逾期复诊的，或因不方便而由家人代为复诊取药的情况，导致后续他治疗断续不定，影响治疗的效果。

如果本人不来，由家属代他们来取药的话，也不可以吗？

谭红阳：

要作为首诊的话是不可以的。如果确实是老年病人，行动不便，不属于首诊的，这种情况才可以代为取药。

精神障碍患者停药会复发吗？

用药管理的话，为什么那么的重要？刚才您说到了有些病人是会复发的，是吗？

谭红阳：

对的。做好用药管理，对患者防止复发，降低住院率，减轻家庭的负担，减少药物的不良反应，改善病人的服药的依从性，降低耐药性，都会起到一个积极的作用。

耐药性？有的时候我们可能对一种药物已经起不到一些积极的治疗的作用了，你们要替换药物，是吗？甚至在量的上面也会酌情的做一些调整？

谭红阳：

如果是一个作用机制的药，足量足疗程没有产生效果的话，就会选择另外一种作用机制的药来代替它。我们一般是采取逐渐加量法，如果单药的足量足疗程已经加到一个很高的量了。像这个时候我们就要换不同机机制的药，然后进行后续的治疗或者是联合药物治疗，是这样一个情况。

精神障碍患者用药过程中应注意些什么？

说到精神障碍患者服药，一般来说，大多数人会有的时候不愿意服药，觉得说是药三分毒，另外也会觉得服药很麻烦，甚至有时候会忘了服药，或者有时候会搞错，再有本身就会抗拒这件事情。对于这样的一些患者来讲，要做到按时的定量服药，可能会比较难做到的，这时就需要家属的努力配合，所以他们在用药过程当中，需要注意些什么呢？

谭红阳：

有些患者的家属认为病好了，或者是服药后会擅自的中断，这些做法是不可取的。怎样的服药，服用多少，需要家属的监管下，将药物交到患者的手中，严格遵医嘱，按时按量的服药，并亲眼看着这个患者服下。有的时候可能家属感觉最近病情有改善，尝试减量，或者认为药物对身体没有好处，会有副作用；又或者说想尝试一下最近不服药，是不是会有一些抗体，或者说希望自愈。但是实际上这些做法，都会导致前功尽弃。如果自行的加减药量，对患者自身的自制力的恢复是非常有影响的，并且对病情的迁延反复也是有影响的。

教育是你们给到患者，还是说家属给到患者，或者说双方一起给到他？

谭红阳：

这个是需要像临床的医生，包括医护工作者跟家属共同来配合去完成的。从我们临床药师的角度来说，被称为服药的依从性。它是指患者对医嘱或者是相关的指导服从或者是遵守，并产生相应的有效作用，在精神障碍患者的治疗过程中影响药物治疗的疗效是会起到一个很重要的因素的。现在提高用药依从性的方法主要有：①加强了精神卫生及药物知识的教育，经常的灌输对使患者认识到疾病的愈后和维持治疗的一个关系，让患者真正认识到维持治疗的重要性。②加强一个自知力的教育，促使其自知力的恢复。当患者认识到自己患病时才能主动配合的治疗。③加强人生观的教育，树立一个生活的信心，来提高患者对自身健康的维护的能力。

如何应对药物的不良反应？

抗精神病药药物治疗，能够有效的预防疾病的复发的。也有听说有部分的患者服用了抗精神病药物之后，也会有一些不良的反应是吗？

谭红阳：

对的，我们常说是药三分毒。药物既能治病，也能致病。像精神科药物服药期间常见的不良反应还是很多的，最常见的像椎体外系的反应，主要表现在一个肢体的僵硬，动作的减少，坐立不安、流口水、吞咽困难、颈部强直，眼球上翻等等。通常我们一般都是用抗胆碱药盐酸苯海索（安坦），每天两次，每次1~2片来缓解症状。如果发现严重者，就必须要请专科的医生来处理。

这些副作用也是因人而异的吗？所产生的副作用，除了刚才您讲到的流口水，身体僵硬，这样的一些情况，甚至可能还会出现乏力便秘，是吗？

谭红阳：

对的，像乏力、贪睡，少数的患者服药后会感到全身的无力，睡眠也会与之增多，甚至每天十几个小时的都不行，这是一个抗精神病药过度镇静的作用所致的。在这个期间千万是不能驾驶车辆或者是操作机械的，必要时候要在医生的指导下调整的用药的剂量，或者是更换为镇静作用更小的这些药。

我们的家属一定要记住了，我们得让患者他按时然后定量的去服药，但是一旦出现了副作用，我们也要第一时间到医院去检查，妥善处理，因为药物导致的问题，避免造成身体的各方面的损害。另外我们都知道药物既有治疗作用，又有不良反应，如何在药物治疗下能有效地规避因不良反应带给患者的不适感呢？

谭红阳：

临床上经常会采取给患者定期复查，心电图、血项、血生化全套来降低此类风险，这就是为什么定期检查的原因，原来是这样，对，原因主要有三个：

一、抗精神病药物可以诱发血液系统改变，粒

细胞缺乏症，路段平多见，发生率在治疗第一年为0.73%，第二年为0.07%，最常出现在治疗的6~8周，

出现的危险性随着年龄而增高，女性患者较为多见，所以要定期查血象，及时发现该不良反应及时处理。

二、抗精神病药物可以引起心血管系统不良反应，几乎所有的抗精神病药物均能引起表现为体位性低血压、心动过缓、心动过速和心电图改变和传导阻滞，甚至引发猝死。

有报告认为，此种猝死可能为心源性脑缺血综合征，发生率为0.5%，可能与药物引起心律失常有关。

所以在治疗前一定要询问病史和家族史，进行详细的体检和心电图检查，在治疗中定期复查心电图，对于高危人群，年长者、肥胖者，有心脏病者谨慎用药。

三、抗精神病药物可以引起无黄疸性肝功能异常，一过性的骨丙转氨酶升高，多能自行恢复，定期进行肝功能检查，可以及时发现该项影响。

通过加强

保肝药物治疗，含有的药物可以引起血糖催乳素升高，导致患者高血糖月经紊乱，定期检测血糖及催乳素等及时调整治疗方案，给予干预。

出现药物不良反应，作为家属，我们怎么样简单的去及时的应对？

谭红阳：

刚才所说的锥体外系、乏力、贪睡这些都是药物不良反应，另外常见的不良反应中还有内分泌失调，像有些患者会服用某些精神病药物以后，会出现一些肥胖、月经失调、乳汁分泌等一些不良反应。

乳汁分泌是什么意思？不是产妇才会这样吗？有的时候像一般女性属于内分泌失调了是吗？

谭红阳：

对的，这种不良反应不是只有产妇才会出现，像男性的话有的也会有。一般的情况下减量以后就会消失，不会造成一些严重的后果。但需要向患者说明消除其思想的顾虑，还有一些心悸、口干。通常像这样情况下，这些副作用都不怎么严重的，这还不算严重，像口干就是说一般的多喝水就行，无需特殊的处理。如果心跳的过快，每分钟在100次以上，可以服用一些美托洛尔又叫倍他乐克，像便秘者可以口服一些缓泻就是润肠的药物来对症治疗，并且平时要多吃一些水果和蔬菜，瓜果膳食纤维，多摄入一些。

有些老年患者很固执，因为年龄缘故，对药物也更加抗拒，如果他们发生了药物不良反应，我们又该怎么帮助他们呢？

谭红阳：

老年人是尤其要注意药物不良反应的发生，因为正确的认识药物的利弊，选择了正确的药物给予正确的计量，还有正确的时间，正确的方式用药，才能保证这个药物的合理。老年人有一些特殊群体的特征，像老年人的内脏的功能是衰退的，即使有些药物仍按照常规的用量的剂量，间隔时间应用，它的不良反应还是会增加。老年人的最大的血药浓度比青年人平均要高70%，药物对老年人抑制呼吸的作用也是增强的，易导致不良反应。

最大血药浓度，这个您能否解释一下？

谭红阳：

对，因为药物它起效的话，是要根据他血药的浓度来达到一个稳态才能发生效果。

老年人抑制呼吸作用会增强，就是说老年人和青壮年比较起来，他服用同样的药，会导致他呼吸方面的不通畅吗？

谭红阳：

也不是，相对于年轻人，老年人的代谢相对要慢一些，药物的作用在经过肝脏代谢的时候，时间上会更长一点。还有就是老年人的器官和各大系统的功能也是减退的，致使他的各种的身体变化的调节功能也是下降了，代谢能力下降，恢复的速度也是减慢的，对于药物的反应和应变的能力也是减弱的。老年人对药物的敏感性也会减弱，有些药物，年轻人服用一点点就会有改善，而老年人可以需要减半，甚至是1/3即可。此外，老年人通常会有多种的疾病，常常采用的数种的药物治疗，导致药物之间的相互作用，就大大增加了这个药物不良反应的概率，有研究表明，老年人出现药物不良反应的概率是年轻人的2~7倍。所以老年人的用药安全特别的讲究，我们如何能让老年人能比较安全合理有效的去用药呢？①要有一个适宜的剂量，就从小剂量开始。然后是病情的需要，酌情地增加剂量，以小剂量达到这个药物治疗的最佳的一个效果。②减少用药的种类。老年人往往患有多种的疾病，他同时会服用很多种药物，像内科药它就是降压、降脂、降血糖的都很多。所以药物合用的时候会产生一个相互作用，会影响到它的疗效会产生毒副作用，所以单一用药能产生较好的疗疗效的时候，就不需要联合用药。

有些老年人一天可能要同时服用很多药，所以就药和药之间要保持一定的间断的时间，是吗？

谭红阳：

对的，有的药物是饭前服用，有的药物是饭后服用。有的是早晨服用，有的是晚上服，切勿擅自停药或者是换药。因为每种药物都有它的适应症和禁忌症，并非都是适用于自己，不正确的自我药疗，不但不能缓解症状，还能加重病情，停药、换药这个必须要在医生的指导下。

不要擅作主张，专业的事情交给专业的人来做。

谭红阳：

像平时也时刻要关注到药物不良反应，老年人对首次服用的药物就要特别的注意。用药后要出现不适的症状，应该立即停药，去医院就诊。医生的专业建议，会避免出现更严重的状况，家属也争取能做到监护的作用，因为老年人有的时候他记忆力会减退，自理能力也会变差，所以这些都是造成药物不良反应潜在的危险因素。

如果服药种类比较多，且需要服药时间不同，管理确实有点困难，很容易搞错，有什么诀窍吗？比如说我们配一些放药的小药盒，有不同的颜色，不同的形状，上面贴好这是什么药？什么时候服用？服几片每天几次？

谭红阳：

对，现在我们在淘宝、天猫上面有很多这种很方便的这种小药盒，上面会写清楚早中晚，甚至还有从礼拜一写到礼拜天都写得很清楚，所以我觉得有的时候我们实在是傻傻分不清的时候，就不妨用这样的一些小招数能够让我们做到稳妥的用药。

听众解答

孔先生的问题说：服药的话是否会对药物有依赖性，会不会上瘾？

谭红阳：

像一些镇静催眠药，如果服用时间过长的话，会产生药物依赖，会出现一些戒断的现象。镇静催眠药一般情况下待症状缓解以后的话，还是要建议逐渐的减量，甚至停止。

听友陈先生说他吃异丙半个小时就吐了，请问是什么原因？

谭红阳：

异丙应该是异丙嗪，像异丙嗪跟氯丙嗪会产生一个冬眠合剂的作用，但是也会产生呕吐的副作用。如果服用后呕吐，我们一般建议换一个作用机制不同的药，然后足量足疗程的来进行治疗，如果还不行的话，我们就进行联合用药。

听众沈先生想问一下服用了精神障碍患者的用药之后，能开车吗？

谭红阳：

这种情况下一般不建议去开车，精神科药物的副作用可能会产生视力或者意识不清。方向感上也会产生不定向，或者定向不准确，有可能发生一些自己不愿意看到的一些事故。

听友马先生说因为可能自己的知识水平有限，服药剂量总是会搞不清楚，说有没有什么诀窍，怎么样来把握？

谭红阳：

精神药物一般情况是从小剂量开始的，然后逐渐的增加剂量，直至治疗量巩固治疗一段时间后，再逐渐的减至维持量，然后再慢慢的停药。像药物的开始服用和停止服用都要慢慢的去进行，且不能骤用骤停，以免增加不良反应的发生。精神药物治疗剂量个体差异化也是很大的。一般而言，药物的治疗剂量应个体化决定适宜的治疗剂量，是同时满足药物的安全有效的这个作用，最佳剂量一般是指能够获得最佳的疗效，而不良反应又是最小的剂量，是这样，就从小剂量开始逐渐的增加，直到你的一个治疗量。

用药过量，应如何防范

如果有的时候一不小心药服的过量了，怎么办呢？

谭红阳：

因为认识的误解，有些患者可能会把精神科的药物当作自杀的手段，大量的存放一些药，然后口服导致的中毒。也有可能是因为服用不当，有的时候可能会心急于治好，服用过量。大多数的精神科药物中毒，只要发现得早，抢救得及时，一般的都能够转危为安。病人用药过量中毒时，往往他是处于一个意识模糊或者是昏迷的一个状态，不能诉说病史或不愿意讲明这个情况。这时就需要尽可能的从配送人员那里了解现场的情况，尽可能搞清楚所服药物的品种及剂量，立即将病人的安置到抢救室进行抢救。虽然各种精神药物过量，症状各有其特点，但是在抢救的处理的流程大致是相同的。

抢救的流程应该是怎么样的？

谭红阳：

首先要促进毒物的排泄，一般是催吐、导泻、建立静脉通道，并保持通畅，就是我们平时说的挂点滴然后保持呼吸道的通畅、上呼吸机、并准备该类药物的中毒的一些急救药物和器械，就是症状缓解后它依然还是需要观察个2~3三天的时间，防止回跳的现象。

回跳是一个专业术语是吗？

谭红阳：

对的，就是一个病情反复叫回跳。

有位听友说他的父亲总是不按要求服药，也就是患者他用药不依从，家属我们该怎么办呢？

谭红阳：

我们要进行一个合理的宣教，让病人清楚认识到用药的好处，建立正确的认知感。像我们医院也开展了药学门诊，平时会针对患者进行精神科药物药理作用，不良反应、储存方式等的宣教，提高患者用药的依从性。

从我看到我们有不少听友留言，有的说家人拒绝服药，我该怎么办？还有说如果患者不吃药又会怎么样？还有看到听我在问说精神障碍患者吃什么样的药能够好得最快呢？还有怎么样能够让病人自己吃药，都是有关于吃药的问题。

谭红阳：

这个涉及到一个疗程问题了，其实说精神科的患者用药是需要一个疗程的，像在急性期的话，一般情况下是需要一个2~4周以后才能开始改善。如果剂量足够的话，治疗6到8周，如果要是还是不明显的话，再考虑去换药。然后它的持续的一个治疗期就是巩固期了，一般需要要坚持3~6个月，因为这个期间过早的停药，或者是遭遇一些应急的事件，还将面临一个症状的复燃，所以原有的有效剂量要坚持继续巩固治疗。

如果说有些患者就是不配合，随意停药了，又或者有些家属在看到患者改善后停药，他们认为吃药对身体不好。还会复发吗？

谭红阳：

这种情况时复发的可能性很大，变成比较迁延，导致病情不稳定了。一般情况下要经过持续巩固治疗后进行一个维持的治疗期。根据1989年国际精神病专家共识建议，首发的患者维持治疗期疗程一般是1~2年，像复发的患者至少是要达到5年。平时要减量的时候要就是要边减量边观察。防止中间会藏药或者是不吃药。

他们还会藏药，会藏药的就是骗你，我吃过了其实是把药给藏起来了。

谭红阳：

对。这个时候向患者要检查的时候，要看到他的嘴里边，甚至他的口腔里面都要看一下，所以我个人觉得如果说这个患者他不配合，家属也挺痛苦的，所以我们家属也挺不容易，药品妥善的保存，你也不能随便乱放，然后每次按量发给他，亲眼看着患者服下，然后一定要和医生保持密切的联系的。

是不是他们还得定期到医院去复查？

谭红阳：

是的，随访复查。这个是要根据他本人的病情情况，要跟医生及时的去沟通好。然后一般情况我们复诊是两周的时间，或者是1~2周的时间这样来复查，是根据他的一个药物治疗和心理治疗，或者就是说一个病情的具体的情况来定的。

我忽然想到我们除了就是说服药方面要遵医嘱，是不是我们在生活方面就是在我们服药的这段时间也要注意，比如说你不要再去看那些很刺激性的什么电影什么电视是吧？要不然是不是也会增加患者的病情出现反复？

谭红阳：

像这种情况，如果病情稳定的情况下，就是说如果看一些比如说像很正常的一些影片的话，应该是没问题的，尽量愉悦心情那些东西，就少接触那些负面的东西，要有一些积极向上的。

严重精神障碍患者用药指导，正确评估它是有一个从0级到5级的这么一个评估是吗？

谭红阳：

对的。如果只是口头的威胁喊叫，但没有打砸的行为，一般是为1级；如有打杂的行为或者局限在家里针对财物，能被劝说制止的，这是为2级；如有明确的打砸的行为，部分场合针对财物不能接受劝说而停止为3级；如有持续打砸行为，不分场合针对财物或人，不能接受劝说而停止的，包括如自伤或者自杀，这个为4级；持械针对人的任何的暴力行为或者是纵火爆炸等行为，无论是在家里还是公共场合，这都是定为5级。如果没有以上这5级的行为的话，这个属于是0级，这个是属于非常安全的一个范围内。

失眠患者的用药疗程

精神障碍患者除了需要一个良好的睡眠环境，如有睡眠困难，是否有相应的药物，应如何用药？

谭红阳：

一般急性的短暂性的失眠的话，如果是持续了几天时间的话，通常使用低剂量的催眠药物，只要用个2~3天即可，如唑吡坦或扎来普隆；若短期的失眠，持续数天或者是数周，这时可能要使催眠药（镇静催眠药）要达到7~10天，最好是间断的使用，或者是隔天的用药；若是长期的慢性的失眠，失眠的能达到数月或者是半年以上，这时患者应进行一个全面的评估，非药物治疗和催眠的药物治疗是相结合的，如果随意停药会引起反跳性的失眠。

精神患者需严格的遵医嘱服药，切勿擅自的减停服药，和医生保持联系，规范疗程，规避服药的不良反应，来减轻疾病的负担，最终为精神障碍患者提高他的生活质量，回归社会保驾护航。

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