一、病例汇报

患者女，80岁。

主诉:

以“口角歪斜、言语不清伴右下肢无力170分钟”为主诉入院。

现病史:

170

分钟前（08.1208:00最后正常08:00发现，10:50入院，11:00溶栓，DNT

10min

）180分钟前家属发现其言语不清、口角歪斜，坐位时身体右侧歪斜，症状时轻时重，无头痛、恶心及呕吐；无偏身肢体麻木及肢体抽搐。家属急送至当地人民医院行头部CT未见出血，建议静脉溶栓，为求进一步诊治，自行来我院，门诊以“脑梗死”收入我科。

既往史：

“腔隙性脑梗死”

病史，无明显后遗症，无高血压、糖尿病疾病史，无传染病史。

个人史

:无特殊

家族史:父已故母已故，4弟，体健，无与患者类似疾病，无家族遗传倾向疾病。

体格检查：

T:36.3

℃P:61次/分R:18次/分左侧:BP:135/82mmHg右侧:142/85mmhg

心律齐，未闻及杂音，双肺及腹（--）双下肢无水肿。

专科查体：神志清，高级智能活动正常，轻度构音障碍，言语含糊，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，示齿口角左侧歪斜，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm,对光反射灵敏，眼球活动灵活，无眼震，伸舌居中；四肢肌张力正常，右下肢肌力IV级，余肢体肌力Ⅴ级，双侧病理征（-），双侧肢体腱反射（++），左侧指鼻及跟膝胫试验稳准；感觉检查对称；颈软，脑膜刺激征（—）。NIHSS评分3分，ASPECTS-CT评分10分，MRS评分0分，洼田饮水试验1级。

二、治疗

1、静脉溶栓：患者院前

头颅CT检查未见

大面积脑梗死征相及脑出血，到我院时间为170分钟，在静脉溶栓时间窗内，未发现静脉溶栓禁忌症，患者80岁，体重54kg，给予阿替普酶针32.4mg（

0.6mg/kg

）静脉溶栓治疗。

同时查头颅MRI/MRA/PWI（见下图）。

院前CT

余治疗给予“瑞舒伐他汀钙片及依折麦布”调脂抗动脉硬化稳定斑块、“丁苯酞针”改善侧枝循环、等治疗。

静脉溶栓同时查头颅

MRI/MRA/PWI

DWI

左侧额颞顶枕叶、基底节区及侧脑室

急性脑梗死（分水岭梗死）

PWI

：左侧额颞顶枕叶、基底节区及侧脑室旁达峰时间（

TTP

）延长，平均通过时间（

MTT

）延长，脑血流量（

CBF

）局部灌注降低，血容量（

CBV

）灌注局部增加

PWI>DWI

存在缺血半暗带，患者为分水岭区梗死，为灌注不足所致，且

MRA

显示左侧大脑中动脉

段闭塞，存在介入指征。

2、溶栓同时磁共振后给予血管内治疗：DPT60分钟：

患者于今日在导管室局麻下行主动脉弓

全脑血管造影术

三维重建血管融合术

脑血管腔内溶栓术。

左侧颈内动脉

段中度狭窄（

狭窄率约50%

），左侧大脑中

段重度狭窄，远端血流通畅，考虑左侧大脑中

段为责任血管，经右冠导管超选至左侧颈内动脉后，经导管缓慢推注替罗非班溶液（替罗非班

12.5mg+

生理盐水

250ml

10ml

观察15

分钟，

I2-

，再次造影后

观察30

分钟，

I2-

手术经过顺利，

术中心率

分，血压

128/76mmHg

，呼吸

术后查头颅CT

溶栓后

24h

三、治疗与后续检查

术后给予“替洛非班”静脉泵入抗血小板聚集，患者病情好转转神经内科继续治疗，NIHSS评分1分，术后24h后给予“阿司匹林肠溶片100mg”及“氯吡格雷片75mg”双抗血小板聚集治疗。

后续的卒中危险因素评估排除了心源性、肿瘤性和血管炎等因素。

1、实验室检查：

查血脂示:总胆固醇:5.97mmol/L,低密度脂蛋白:4.39mmol/L,高密度脂蛋白:1.26mmol/L；

B型钠尿肽:150.30pg/ml；

同型半胱氨酸:16.0umol/L；

甲状腺功能示:游离三碘甲状原氨酸:1.12pg/ml,总三碘甲状腺原氨酸:0.42ng/ml（低T3综合征）。

2、遥测心电图示:1.窦房结内游走性心律,平均心率78次/分。2.房性早搏166次，部分伴室内差异传导，成对4阵，最长持续6个心搏，最快频率116次/分。3.多源性室性早搏34次，呈三种形态，均呈单发。4.ST-T未见明显改变。5.心率变异性降低。（未发现房颤）

3、完善左侧大脑中动脉M1段斑块分析（详见后面）

左侧大脑中动脉斑块分析M1段局部管腔轻度狭窄，并斑块形成，考虑不稳定斑块支持动脉粥样硬化

四、病史补充

1、16/8

查冠脉CTA：冠状动脉粥样硬化：（1）右冠中段管腔中度狭窄；（2）左前降支起始部管腔重度狭窄。于30/8行冠脉造影:1.左主干正常，未见明显狭窄。2.前降支近段管状80%狭窄，中段管状40%狭窄，血流TIMI3级。3.回旋支近段局限性50%狭窄，第一钝缘支开口80%狭窄，血流TIMI3级。4.右冠脉近管状30%狭窄，第一转折后管状50%狭窄，左室后支近段局限性95%狭窄，血流TIMI3级。5.DSA冠脉右冠超优势型分布，术中前降支支架植入，术后双抗。

2、16/8

常规查双下肢静脉彩超：右小腿肌间静脉血栓（完全型）。给予抗凝治疗。1/9复查下肢静脉彩超：右小腿肌间静脉血栓（完全型）。

3、20/8

查血栓弹力图示:AA途径抑制率:99.5%,ADP途径抑制率:81.5%。

五、出院情况

出院查体

神志清，精神可，高级智能活动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，额纹对称，双侧鼻唇沟基本对称，伸舌居中，咽反射正常，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力5级，感觉查体及共济运动未见明显异常，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。

NIHSS

评分0分。

下肢静脉血管彩超示:右小腿肌间静脉血栓（完全型）。

低密度脂蛋白:1.6mmol/L。

六、后续治疗计划

考虑患者冠脉支架植入后双抗治疗中，增加抗凝药物应用，出风险较高，暂继续目前

双抗治疗

，定期复查下肢血管彩超，降脂方案为

瑞舒伐他汀钙片联合依折麦布

七、处理要点及经验分析

（一）

溶栓流程的优化

该患者从进院至溶栓治疗时间（

Door-to-needletime

DNT

）仅为

分钟（

08:00

发病，10:50入院，11:00溶栓

），远低于《中国急性缺血性脑卒中诊治指南

2018

》推荐的

[1]

。这得益于溶栓流程的持续优化：①院前接诊医师的预判及提前预沟通，卒中绿色通道显著缩减就诊时间，患者到达急诊后，直接入

室，优先检查、先诊疗后付费、团队紧密协作迅速开放静脉通路等措施均有助于缩短

DNT

；②《

2018

美国心脏协会

美国卒中协会（

AmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation

AHA/ASA

）缺血性卒中指南》指出：静

脉溶栓疗效具有时间依赖性，附加的多模式神经影像不应延误溶栓治疗

[2]

。该患者完善头颅

检查排除脑出血，遂立即与患者及家属沟通后开始溶栓治疗；③在血液化验结果回报前（我院血常规

分钟内出结果），即开始静脉溶栓治疗。由于人群中出现血小板异常和凝血功能异常的机率低，

AHA/ASA

推荐在尚未取得化验结果时，征得患者同意后，即可开始静脉溶栓治疗。

（二）

大动脉粥样硬化型脑梗死诊疗分析

脑梗死分型

TOAST

分型和中国缺血性卒中分型（

Chineseischemicstrokesubclassification

CISS

）分型

[3]

，该患者卒中分型考虑为大动脉粥样硬化型，依据包括：①

MRA

证实有左侧大脑中动脉闭塞，

DSA

证实左侧大脑中动脉

段重度狭窄，此次发病表现符合左侧大脑中动脉系统脑梗死，且梗死符合分水岭梗死影像学表现；②发病

小时后

复查排除了狭窄和闭塞动脉支配区域以外的急性梗死灶；③具有高龄和卒中病史等血管危险因素；④后续的血管危险因素评估排除了心源性、肿瘤性和血管炎等方面证据。

脑梗死发病机制分析

其次，从发病机制分析，考虑该患者为低灌注

栓子清除障碍

动脉粥样硬化闭塞，依据如下：①

MRA

证实有左侧大脑中动脉闭塞，

DSA

证实左侧大脑中动脉

段重度狭窄；②

DWI

显示为分水岭区梗死，

PWI

证实有左侧大脑中动脉供血区存在明显缺血半暗带符合大脑中动脉穿闭塞表现。

溶栓及血管内介入治疗

该患者符合溶栓治疗适应症，无溶栓治疗禁忌症，与患者及家属沟通后，遂给予阿替普酶静脉溶栓治疗。溶栓治疗同时行头颅

MRI/MRA/PWI

证实为大血管病变立即启动血管内介入治疗。溶栓

小时后复查头颅

未见颅内出血。溶栓治疗效果良好。

对血管内介入治疗的思考

该患者

MRA

检查提示左侧大脑中动脉闭塞，

DWI

显示分水岭梗死，

PWI

显示存在明显缺血半暗带均支持梗死为左侧大脑中动脉闭塞所致，患者静脉溶栓治疗后，不应为了观察疗效而延误介入治疗。符合《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南

2018

》关于血管内介入治疗的推荐意见

[4]

，故对该患者行进一

步血管内介入治疗。

（三）

溶栓后的诊疗方案

住院期间的诊疗

溶栓治疗

小时后复查头颅

未见颅内出血，遂予以抗血小板聚集、调脂稳定斑块治疗，同时予以改善侧枝循环等治疗。对于合并动脉硬化的脑梗死患者在溶栓治疗后是否应该早期给予抗血小板药物治疗存在争议，有研究表明早期给与抗血小板药物可以防止再闭塞，但尚未成为指南推荐意见。

为进一步评估血管危险因素，对该患者进行血糖、血脂、肿瘤指标、血同型半胱氨酸等检验，同时完善颈动脉椎动脉彩超、超声心动图、动态心电图、

小时动态血压监测、下肢静脉彩超等检查项目（具体情况见前）。上述检验、检查发现：患者血同型半胱氨酸偏高（

23μmol/L

）；颈动脉彩超提示双侧颈动脉斑块形成；针对高同型半胱氨酸血症，给予叶酸、甲钴胺和维生素

治疗；针对颈动脉斑块及狭窄，

继续予以他汀、抗血小板药物治疗；针对高血压，考虑患者处于脑梗死急性期，大脑中动脉重度狭窄，并未急于降压治疗，监测血压水平约

135-148/86-97mmHg

出院后二级预防措施

针对该患者病情，制定以下二级预防措施：①坚持服用抗血小板、调脂稳定斑块等药物；②继续服用叶酸、甲钴胺和维生素

，定期复查血同型半胱氨酸；④调整生活方式：低盐低脂饮食、适量运动、戒烟。

参考文献：

[1]

中华医学会神经病学分会

中华医学会神经病学分会脑血管病学组

中国急性缺血性脑卒中诊治指南

2018[J].

中华神经科杂志

,2018,51(9):666-682.

[2]FurieKL,JayaramanMV.2018GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStroke[J].Stroke,2018:STROKEAHA.118.020176.

[3]GaoS,WangYJ,XuAD,etal.ChineseIschemicStrokeSubclassification[J].FrontiersinNeurology,2011,2:6.

[4]

中华医学会神经病学分会

中华医学会神经病学分会脑血管病学组

中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组

中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南

2018[J].

中华神经科杂志

,2018,51(9):683.

编辑：王润青

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