急性胰腺炎（AP）是由多种原因引起的胰酶激活，继以发生胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官的功能障碍。当AP伴有静脉乳糜状血或血甘油三酯(TG)>11.3mmol/L时为高脂血症性急性胰腺炎（HLP）

。有研究显示，HLP相比于其他病因的AP其严重程度和并发症的发生率更高，而且随着人们饮食结构及生活方式的改变，HLP的发病率逐年上升

。而Sawires等的研究指出尤其是糖尿病的年轻患者和2型糖尿病（T2DM）患者发生AP的概率比一般人群高2倍及以上

［3］

。因此积极控制T2DM患者的血糖和血脂，掌握HLP的病因,及时进行正确的治疗对于HLP的预防及治愈具有重要意义。

病史摘要及诊治过程

患者，男性，43岁，171cm，79.3kg，BMI27.12kg/m2，吸烟、

饮酒20

（偶有饮酒，具体不详），现已戒烟戒酒4-5年。5

小时前患者无明显诱因出现胸闷，后出现上腹疼痛，以中上腹偏左为主，为隐痛，向左上肢及背部放射，与体位无关，疼痛逐渐加剧，伴有恶心、腹胀、大汗。患者日常生活中进食较为油腻，近7年先后6-7次胰腺炎发作，反复通过中西药治疗，近4次胰腺炎发作时其TG均>5.65mmol／L（详见表1）。患者无任何家族遗传病史，既往诊断糖尿病7年，平时未监测血糖，一直口服阿托伐他汀控制血脂。患者入院时神志清，精神可。查体：腹柔软，中上腹及左下腹压痛明显，肠鸣音约2次/分。腹部CT：胰头稍增大，轮廓稍模糊，其密度降低，周围被膜稍肿胀，胰腺尾部短小，胰腺炎可能，自身免疫性胰腺炎待排；脂肪肝；腹腔多发迂曲、增粗血管影，侧支循环形成？与3个月前旧片对比，胰头体积增大，密度降低，周围渗出较前明显，腹部迂曲血管较前增粗。超声：未见异常。血常规：WBC12.1×10^9/L↑，NEU10.25×10^9/L↑，NEU%84.7%↑。血淀粉酶：淀粉酶485.1U/L↑，胰淀粉酶453.6U/L↑，脂肪酶1063.4U/L↑。肾功：GFR147.9ml/min，CR35.7umol/L↓。血糖：葡萄糖16.89mmol/L↑。血脂：TC为重度血脂干扰，TG>12.2mmol/L↑，HDL-C0.46mmol/L↓，LDL-C1.48mmol/L。入院诊断：①急性胰腺炎；②2型糖尿病（T2DM）；③高血压病。

入院后禁饮禁食，抑酸抑酶；抗感染；中药外敷内服；予以胰岛素控制血糖。治疗4天后，患者腹痛腹胀及腹部压痛有明显好转，可进食少量流质饮食，临床药师建议加用贝特类降脂药物，临床选择加用非诺贝特分散片进行治疗。治疗5天后患者腹痛腹胀症状消失，腹部无压痛及反跳痛，其血象、血淀粉酶明显下降，患者血脂情况为TC9.9mmol/L↑，TG7.11mmol/L↑，HDL-C0.96mmol/L↓，LDL-C4.05mmol/L↑；7天后患者胰腺炎症状及体征明显好转，院外继续口服阿托伐他汀钙片20mghs及非诺贝特分散片0.1gtid治疗。

分析与讨论

患者AP反复发作的病因分析

AP反复发作的病因主要有(1)胆源性：患者的腹部CT及超声均未提示胆囊及肝内外胆管有异常，因此基本可以排除是胆源性引起的AP。(2)酒精性：患者已经戒酒4-5年，而患者近三年AP发作4次，因此不考虑为酒精引起的AP。(3)高脂血症性：高脂血症病因分为原发性高脂血症和继发性高脂血症。原发性高脂血症多为遗传性缺陷引起，患者的亲属未发现相关的遗传性疾病，患者考虑为原发性高脂血症的可能性较小。继发性高脂血症主要原因有

疾病因素：全身系统疾病，如糖尿病、酗酒、甲状腺功能减退、肝肾疾病、库欣综合征、系统性红斑狼疮等，患者有T2DM，因此可能有疾病的因素导致其血脂异常。

药物因素：如噻嗪类利尿剂、β受体拮抗剂、三苯氧胺、避孕药、雷洛昔芬、蛋白酶抑制剂等可引起继发性血脂异常，患者并没有使用相关的药物，故排除。

患者自身情况：43岁中年男性，日常生活中较喜欢进食油腻食物，诊断T2DM已经7年，且自糖尿病诊断以来反复7次胰腺炎发作，尤其结合患者近4次AP发作时的血脂情况（见表1）。该患者脂代谢异常考虑可能与胰岛素抵抗和腹型肥胖等代谢综合因素有关

［4］

综上所述，该患者考虑可能主要是糖尿病及日常高脂饮食引起的高脂血症，从而反复诱发急性胰腺炎。

表1患者既往急性胰腺炎发作时其血脂情况

发病时间

LDL-C

(mmol/L)

(mmol/L)

2015.02.24

6.3

2015.03.24

1.04

9.15

2016.04.14

1.71

6.55

2017.09.01

1.62

>12.43

药师对降脂药物选择的建议及分析

该患者为43岁中年男性，诊断有高血压病及T2DM，HDL-C<1.04mmol/L，从糖尿病患者血脂危险分层来说是属于有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险因素的极高危人群，其低密度脂蛋白（LDL-C）的控制目标应<1.8mmol／L。对于降低LDL-C首要考虑选择中等强度的他汀类药物

，患者一直使用阿托伐他汀进行降脂治疗，LDL-C控制在目标范围内。而对于糖尿病患者，当其TG轻中度升高（2.26-5.64mmol/L）时LDL-C达标仍为主要目标；若他汀治疗前TG>5.6mmol/L,则选择降TG药物(如贝特类或高纯度鱼油)，以减少发生急性胰腺炎的风险；若他汀治疗后TG≧2.3mmol/L，可在他汀类药物治疗基础上合用贝特类或高纯度鱼油。

该患者此次入院时TC为重度血脂干扰，TG>12.2mmol/L，LDL-C1.48mmol/L。对于HLP患者的治疗关键是要迅速降低血清中的TG浓度，尽量降低至5.65mmol／L以下，目前主要的方法有：小剂量低分子肝素和胰岛素、血脂吸附和血浆置换快速降脂、口服降脂药物治疗。该患者HLP是轻型的，且肝功能是正常的，在禁食阶段予以胰岛素降糖治疗，胰岛素不仅能有效降低血糖，还能分解甘油三酯，解除乳糜微粒，促进胰腺细胞功能恢复

。患者在常规治疗4天后，症状、体征明显好转可进食时停用胰岛素，临床医生仍然选择阿托伐他汀进行降脂治疗。此时药师建议在他汀的基础上联合贝特类药物进行降脂治疗，而有Meta分析和中国多中心研究数据显示：他汀与非诺贝特联用,可进一步改善血脂谱、显著提高血脂达标率,且耐受性良好，因此药师建议选择非诺贝特，临床医生予以采纳，并在病情好转后继续该方案，带药出院治疗。

他汀类及贝特类降脂药物都可能会导致肝脏血清转氨酶的升高及肌病、横纹肌溶解等严重不良反应，两者联用可能会增加不良反应的发生几率

。血清转氨酶升高一般多为轻微的、一过性的，不需要中断治疗。但是当患者转氨酶升高超过正常上限的3倍时应暂停给药并每周复查肝功，直到恢复正常。而当患者出现肌肉无力、酸痛时应立即检查血清磷酸肌酸激酶（CK），若其CK不升高或轻中度升高（小于正常值10倍）时注意需要每周检测CK，鉴别是否为药物引起的，若患者的肌肉症状加重则应及时停药。即使没有任何不适，在他汀联合贝特治疗2周后也要注意监测患者的肝功及血清磷酸肌酸激酶。

结语及体会

反复发作

代谢性疾病的患者，对其系统的教育显得尤为重要，只有患者真正认识自己的疾病，明确病因后做到有效预防，才能帮助

减少复发机率，提高生活质量。

该病例的分析讨论，

同类药物比较以及药物间相互作用等信息，

为医生的治疗提供了用药参考，实现了医生和药师间

相互协作，

有助于

更好地服务

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