糖尿病既是心血管疾病的公认危险因素，也是其最重要的合并症，流行病学资料显示，目前我国18岁以上成人糖尿病患病率达12.8%，患病人数达1.3亿。心血管疾病是2型糖尿病患者的主要致死和致残病因，据推算，我国每年归因于糖尿病的心血管死亡人数约50万。因此控制血糖，并管理好心血管并发症，对改善患者生活质量，延长生存期至关重要。

糖尿病患者的血糖控制目标

糖化血红蛋白（HbA1c）通常反应患者近3个月的血糖控制情况，研究发现，当HbA1c水平较高时（>8%~10%），HbA1c降低可减小患者因心衰导致的住院风险，此外，HbA1c每下降1%可使冠心病事件风险降低15%。然而，血糖也并非越低越好，因为低血糖与更高的心血管事件和死亡风险相关。

根据指南推荐，对于大多数糖尿病患者，空腹血糖应控制于4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖控制＜10.0mmol/L，HbA1c控制＜7.0%。对于老年人，特别是合并心血管疾病、心衰，或者预期寿命有限（3-5年）、糖尿病病程较长、易发生低血糖的患者，可以将HbA1c<8%作为血糖控制目标。

糖尿病合并冠心病的管理

识别冠心病：如出现位于心前区的痛、闷、压迫、紧缩感或气短，可伴左肩臂不适；诱因为体力活动或情绪激动；休息或含服硝酸甘油1~5min内缓解，提示可能存在心肌缺血如轻微活动即可诱发上诉症状，或数小时内反复多次发作，或1次持续10min以上，则可能存在不稳定性心绞痛或急性心肌梗死，应及时就医。

冠心病的基础药物治疗主要包含5大类（前4类药物为改善预后类）：

①抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷；

②降胆固醇治疗：首选中等强度他汀；

③：ACEI/ARB类药物：培哚普利、缬沙坦等；

④中成药物：麝香保心丸；

⑤抗心肌缺血治疗：β受体阻滞剂（如美托洛尔）、硝酸酯类、钙拮抗剂（如氨氯地平）、曲美他嗪等。

糖尿病患者的血压管理

根据指南建议，糖尿病合并心血管疾病降压目标<130/80mmHg，老年人根据血压耐受情况可适当放宽，≥65岁为<140/90mmHg，≥80岁为<150/90mmHg。

糖尿病合并高血压，降压药物首选ACEI或ARB类；若血压≥160/100mmHg或单药治疗未达标者应联合降压治疗。另外，糖尿病合并冠心病患者，降压药物应加用β受体阻滞剂；糖尿病合并慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者，降压优先选择血管紧张素受体‐脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。

糖尿病患者的血脂管理

糖尿病患者首先应进行动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的危险分层：①极高危：糖尿病合并已确诊的ASCVD；②高危：年龄>40岁糖尿病；③中危：20~39岁糖尿病合并多种危险因素或靶器官损害。糖尿病患者的首要治疗靶点为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），次要治疗靶点为非

高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）。

降脂目标：①极高危患者：LDL‐C较基线降低至少50%，且LDL‐C<1.4mmo/L，次级目标非HDL‐C<2.0mmol/L；②高危患者：LDL‐C较基线降低至少50%，且LDL‐C<1.8mmo/L，次级目标非HDL‐C<2.6mmol/L；③中危患者：LDL‐C<2.6mmol/L，次级目标为非HDL‐C<3.4mmol/L。

降脂策略：健康生活方式是血脂管理的基础。他汀类药物是降LDL-C、降低ASCVD风险的基石，首选中等强度他汀治疗，若不耐受、不达标则联合依折麦布或枯草溶菌素转化酶9（PCSK9）单抗。极高危患者也可直接启动他汀联合依折麦布或PCSK9单抗联合降脂治疗。

参考文献

1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中华糖尿病杂志,2018,10(01):4-67.

2.孙艺红,陈康,马长生.糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识[J].中华内科杂志,2021,60(05):421-437.

3.中华医学会心血管病学分会代谢性心血管疾病学组,中华心血管病杂志编辑委员会.心血管病合并糖代谢异常患者心血管风险综合管理中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2021,49(07):656-672.

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