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解热镇痛药的临床合理使用！

解热镇痛药

（NSAIDs）

是一类具有解热镇痛作用的药物，其中除乙酰苯胺类外，还具有抗炎、抗风湿作用，有的还兼有抗痛风作用，临床上广泛应用于治疗风湿性疾病。由于目前市面上流行使用的NSAIDs品种繁多，分类复杂，并且不同年龄、身体条件、病情症状使用各种药物的疗效各不相同，因此如何选择以及合理应用成为临床上一个值得关注的问题。

药理作用特点

NSAIDs主要通过抑制花生四烯酸代谢中过程的环氧合酶

（COX）

活性，减少前列腺素

（PGs）

的合成，达到解热、镇痛、抗炎的药理作用。

可使发热病人的体温降至正常，但对正常体温没有影响。这点不同于氯丙嗪的降温作用，后者能在低温环境下使正常体温下降。

镇痛作用与吗啡类不同，NSAIDs作用部位主要在外周，而吗啡类作用部位在中枢，因此不能代替吗啡类镇痛药使用。对轻、中度慢性钝痛，特别是局部炎症所致的疼痛效果较好，对外伤性剧痛及内脏平滑肌绞痛无效。NSAIDs不易产生耐受性及成瘾性。

除乙酰苯胺类外，NSAIDs还可通过抑制ＰＧ合成和保护溶酶体膜，使炎症缓解或消失，从而起到抗炎作用，并可有效缓解急性痛风的症状。

根据对COX作用的选择性，可将NSAIDs分为非选择性NSAIDs

（抑制COX-1和COX-2）

及选择性NSAIDs

（抑制COX-2）

。常用NSAIDs物种类见表1；有关COX-1和COX-2的功能及药物分类见表2：

表1常用NSAIDs物种类

表2环氧合酶的生理学和病理学意义及药物分类

临床合理应用

据世界卫生组织报道，在因疾病死亡的患者中，约有三分之一的人死于不合理用药。不合理用药不仅对人类的健康构成了极大威胁，还造成了全球药品资源的巨大浪费，尤其是NSAIDs这类非处方药，无需医生处方，患者按药品说明书就可自行购买，因此不合理使用甚至误用或滥用的情况更为普遍且严重。故我们应把握以下原则，合理使用NSAIDs：

应用范围

在感染性炎症、高热时可用解热镇痛药作为辅助治疗；对低热者，因疗效不明显，可不必应用；为解除或缓解神经痛、痛经、腰背痛、偏头痛、牙痛等症状，可考虑选用；治疗风湿性、类风湿性关节炎、骨髓炎等；用阿司匹林预防短暂性脑缺血发作、心肌梗死再发及脑血管栓塞形成等，可小剂量、长期服用。

用药原则

低热不要急于应用解热药

发热是机体的防御性反应，具有积极意义。当体温升高时，人体内的吞噬细胞活性增强，抗体的产生增多，有利于炎症的修复，故若感冒发热，若非高热，一般不主张使用退热药。世界卫生组织建议，当小儿肛温低于38.5℃时，一般不用NSAIDs治疗，宜选择物理降温。只有在采用物理降温无效时，才考虑选用解热药。年老者、体弱者在高热骤降时，有可能引起虚脱，故应严格掌握剂量，一般老年人应适当减量，并在用药后多饮水并及时补充电解质。

诊断不明勿用

NSAIDs仅能缓解症状，不能治疗病因，也不能缩短病程。对发热、疼痛等症状的原因及性质未明了前不应随意应用，以免掩盖症状误诊而产生不良后果。

掌握用药剂量和疗程、用药时间

NSAIDs具封顶效应，不宜超量使用。用于解热镇痛，一般限定服用3日；用于止痛，一般限定5日。老年患者是使用NSAIDs药物的高危人群，处方NSAIDs时要考虑个体特点、服用疗程、药物剂量等因素，采用最低的有效剂量、尽量短的疗程及最少种类以减少NSAIDs的风险。为避免药物对胃肠道的刺激，宜在餐后服用，不可空腹服用。

熟悉不良反应及预防措施

常见消化道损伤、心脑血管疾病、肝毒性、肾毒性、肺毒性以及神经系统和皮肤的不良反应，警惕选择性NSAIDs仍有消化道不良反应的风险。

美国老年学会、英国老年学会等国际组织制定的《老年慢性疼痛患者用药相关指南或共识中》建议：临床上应用NSAIDs的同时应配合使用质子泵抑制剂或高剂量的H2受体拮抗剂，以保护胃肠道。年龄超过75岁、既往有胃肠疾病史、慢性肾脏病史、心脑血管病史者应禁止或避免使用NSAIDs。因此，临床使用NSAIDs前需对患者胃肠道损伤和心血管风险进行评估，再根据不同风险程度采取不同方案。预防消化道及心血管风险方案，见表3：

表3合并胃肠道和心血管风险NSAIDs使用者预防方案推荐

另外，可尽量选用不良反应小的剂型如肠溶型或缓控释制剂。

了解药物成分，不重复用药

NASIDs血浆蛋白结合率高，不推荐两种联用；一种效果不佳，可考虑更换为另一种。服用同种多种药物并不能使疗效增强，相反可能会导致更严重的不良反应。目前，市面上销售的有些NSAIDs药物商品名不同但含有相同药物成分，复方制剂很多大同小异，因此服用前需看清药物有无相同的成分，避免不合理的重复用药。最好选用单一性药物，尽量少用复方制剂。

饮酒者慎用

乙醇可加重药物的肝肾毒性，即使是常规剂量也可引起肝肾功能损害，诱发药源性肝炎。

肝、肾存在严重损伤以及出现早期的妊娠现象的患者情况下禁止使用NSAIDs。有消化道溃疡者禁用。警惕此类药物对血液系统的损害，长期服药时应定期检查血常规，对造血功能不全引起的贫血及血小板减少患者应避免使用。

参考文献

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[9]杨世杰.药理学（第3版）.

本文首发：医学界风湿与肾病频道

本文作者：格地章

本文审阅：陈新鹏副主任医师

责任编辑：风禾

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