▲题图来自Bing

近日，微博上大V黄建平因为岳父的肺炎治疗，投诉上海宝山区卫健委。主要的原因是，治疗方案中涉及的多种药物，没有证据可循。

这件事涉及到的一个核心问题，就是

老年人的肺炎的诊疗问题，到底该怎么治，最新的指南又是怎么样呢？

这是写作本文的主要目的。我们以2019年美国感染病学会指定的社区获得性肺炎指南为参照。

社区获得性肺炎是指，肺炎是在医院外面获得的，其实大部分肺炎都属于这一类。

事件中的老人也是这一类。

2019年美国感染病学会指定的社区获得性肺炎指南

文|郝希纯

本文主要包括

1.老年人的肺炎

2.什么时候需要住院？

3.治疗首选什么药？

4.需要使用激素吗？

5.抗感染治疗的疗程多久？

6.治疗后需要复查肺CT吗？

老年人的肺炎

老年人的肺炎非常致命，在美国，

老年人的肺炎，是导致老年人死亡的第五位原因。

虽然现代医学发展的很快，但是对于70岁以上的老人肺炎的死亡率下降的其实并不多，从下图的数据可以看出来，70岁以上老年人的死亡率，大概是10万人中，就有260个老人死于肺炎。

这是相当多的人数，我们国家70岁以上的人大概是2.4亿，初略估计，我们国家每年大概有60万老人因肺癌去世。

所以关注老年人肺炎的治疗很迫切，我相信，现在几乎每个家庭都有70岁以上的老人。

什么时候需要住院？

关于这个问题，非常要紧。

老年人得了肺炎，要不要住院，门诊可以治疗吗？住院了，可以在普通呼吸内科治疗吗，还是说需要转到ICU去治疗？

这些问题是家属和医生都需要面对的问题，这个问题的背后其实是关于肺炎的严重性问题，我们来看指南是怎么说的吧。

如果病人的血压下降，需要使用升压等药物，或者需要使用呼吸机，这两种情况，不需要犹豫，建议直接住ICU，普通病房已经不合适了。

如果还不需要使用呼吸机，血压也稳定的，

如果三个或者三个以上的如下指标，这些情况，我们也认为肺炎比较严重，建议住院。

1）呼吸频率大于30次/分钟；

2）氧分压/吸入氧浓度小于等于250，这是一个专业指标，主要反应吸氧的情况下，病人的氧合情况到底怎么样。

3）多个肺叶都被累及；

4）昏迷或者定向力下降；

5）血尿素氮大于20mg/dl;

6）白细胞下降，小于4标准单位（参考范围是4-10标准单位）；

7）血小板下降，小于100标准单位（参考范围是4-10标准单位）；

8）低体温，小于36度；

9）血压下降，需要液体复苏纠正；

如果没有上述1、2的情况，可以考虑不需要住院治疗，可以尝试门诊治疗。

当然有时候，选择住院治疗还是门诊治疗，也不仅仅是医学问题，还涉及到医疗保险报销，病人的意愿的问题，这些因素也需要综合考虑。但是和大家说的这些条件，可以辅助判断病人的病情是不是严重，严重程度到底怎么样。

首选什么药物？

大家都知道，对于社区获得性肺炎的话，治疗上是首先需要考虑使用抗生素的，那么具体选择哪一个抗生素，这就是一个技术问题了，需要考虑当前最佳的证据了。指南关于抗生素的使用，是这样建议的。

如果病人不需要住院，且没有基础疾病的话，我们建议使用

大剂量的阿莫西林治疗，

这里的大剂量是指，

每次1g，一天使用3次。

大环内酯类的药物，

比如阿奇霉素，仅仅在那些

耐药率低于25%的地区推荐使用。

这里说一下，我们国家，很多地方的耐药是高于这个水平的，所以阿奇霉素治疗肺炎的效果不好。

如果病人不需要住院，但是有基础的疾病，比如糖尿病啦，或者基础的肾脏疾病啦，这时候有两种选择：

联合用药：

阿莫西林+大环内酯类（比如阿奇霉素）或者阿莫西林+多西环素；

单药治疗：

推荐呼吸喹诺酮类

，比如莫西沙星；

如果病人住院了，情况就比较复杂一点，在未获取到病原学证据的情况下，可以经验性的使用抗生素，这时候和上面的第3条推荐一样。不过如果有了病原学的证据，那么就需要根据情况，治疗方案可能需要进行调整。

需要使用激素吗？

我们很多医生，对于肺炎很喜欢使用激素，其实指南是这么说的：

不管是轻症还是重症，还是流感性肺炎，都不常规推荐使用激素治疗。

因为有多项临床研究表明，使用激素，比如地塞米松，并不能改善临床结局。

抗感染治疗多久？

这是一个很好的问题，很多家属问我，这个“消炎药”需要使用多久，指南是这样说的：

1.对于社区获得性肺炎，治疗的疗程取决于病人的恢复程度，比如食欲，体力恢复情况，体温，呼吸次数等的改善。

2.一般来说，不少于5天。

治疗后需要复查吗？

现在有限的证据表明，如果肺炎恢复顺利，是不需要进行肺部CT或者胸片进行复查的。不过现在的证据还不是很充分，特别是对于那些肺癌风险高的，

我个人还是建议

肺炎治疗后2-3个月后进行肺部影像学检查，

来复查肺炎的恢复情况。

从以上可以看出，肺炎的治疗，常规来说，并不需要特别复杂的药物，中药注射液不需要，其实激素也不推荐，抗生素的话，也不是想用啥就用啥。

转发出去，让老人得到规范的治疗。

编辑|俞

参考资源：

DiagnosisandTreatmentofAdultswithCommunity-acquiredPneumonia.AnOfficialClinicalPracticeGuidelineoftheAmericanThoracicSocietyandInfectiousDiseasesSocietyofAmerica

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