在2020年第四届中医药、民族医药健康科普大会上，解今的的论文获得优秀论文奖。

本论文作者：解今的指导：杨惠民

摘要：

情志失调是老年人脾胃病的重要病因，气机升降失调，脾胃气虚为其病机。本着“胃以和为贵”的指导思想，理气健脾和胃为其治疗原则，临床上以香苏散及四君子汤为基础方，以情志疏导为主要辅助治疗手段。

关键词：情志、老年脾胃病、香苏散、四君子汤

消化系统疾病是老年人的常见病。西医的急慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡，功能性胃肠疾病，消化不良等病症表现均可对应中医的胃脘痛、或痞满、或反酸、或呃逆等症状。老年脾胃病的发生与外感寒邪、饮食不节、脾胃虚弱等有关。笔者在师承北京中医药大学东直门医院老年病科主任医师杨惠民教授随诊期间，发现情志因素也是老年脾胃病的重要致病因素之一，在临床治疗中需引起高度重视。

一、老年脾胃病的病因病机

1.1气机失调是基础

胃属六腑，为水谷之海。《素问》言：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满”。巢元方《诸病源候论》说：“脾胃二气相为表里，胃受纳而脾磨之，二气平调，则谷化而能食”。《素问•阴阳应象大论》中说：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生䐜胀”。胃气通降则中焦气机通畅，脾升胃降则气血生化有源。若饮食无常或情志不畅等影响胃之通降功能，导致胃气不能和降，气机壅滞于胃，胃气壅滞，饮食留置于胃腑，进而生湿郁热；气滞日久，气血不和则气滞血瘀；胃病及脾，由实转虚，脾虚运化无力，则可生湿、或化热、或痰结。

《素问•阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”《素问•举痛论》云：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”一方面，思发于脾，而成于心，故思虑过度伤脾。气机郁结阻滞、升降失常、运化失职则出现纳呆、脘腹胀满、便溏等症。另一方面，脾胃病和肝脏也具有密切的联系。脾虚运化无力，则气血生化无源、肝体失养。肝阴不足则肝阳上亢、疏泄失常、气机不畅、肝气郁结。《素问•阴阳应象大论》云：“怒则伤肝”，肝气横逆上冲，疏泄太过，也会导致气机失调、肝气犯胃。

现代生活的复杂性不断提升，容易导致人精神紧张，情志多有不畅，很多老年人因自身思维方式问题或家庭生活问题等，容易出现心情抑郁或焦虑等情绪，导致肝气不舒、气机失和、横犯脾胃，最终表现为脾胃疾病反复发作，严重影响生活质量。

1.2脾胃气虚是根本

《素问•阴阳应象大论》言：“年四十，阴气自半，起居衰矣”，脾主运化，胃主受纳，老年人脾胃功能衰退，水谷运化功能失调，气血化生乏源，正所谓“胃气一虚，脾无所禀受，则四脏及经络皆病”。李东垣《脾胃论》中说：“故夫饮食失节，寒温不适、脾胃乃伤。”老年人脾胃病反复发作，迁延不愈，其根本原因在于老年人脾胃气虚，即“内伤脾胃，百病由生”。脾健则升清有力，能“为胃行其津液”，胃健则和降有常，能“满而不实”。脾胃气虚，患者会出现纳差、脘腹痞闷、乏力、短气、倦怠懒言等全身及局部不适症状。日久气损及阳，导致脾阳不足，甚则脾肾阳虚，而出现便溏、腹冷、腹痛等不适。

二、老年脾胃病的诊断

在脾胃病的诊断上，主张胃镜像作为中医望诊的延伸。在胃镜下，慢性浅表性胃炎为黏膜充血，分泌物浑浊呈黄色等为中医的有湿有热，属实证。慢性萎缩性胃炎多由慢性浅表性胃炎治疗不当而来，胃镜下表现为局部黏膜变薄，色灰白，可透见黏膜下血管网。病位由脾及胃，证候由实转虚，出现虚痞，其病机多属脾胃气虚，脾胃阴虚为主，伴有气滞、湿阻、痰凝、血瘀、热毒等，常用养胃汤或沙参麦门冬汤加减。

消化性溃疡通常呈圆形、椭圆形或线形，边缘锐利，基本光滑，为灰白色或灰黄色苔膜所覆盖，周围黏膜充血、水肿，略隆起。与中医对溃疡病的认识不谋而合，十二指肠溃疡指向“脾病多虚”，提示其病机以虚或虚寒为主，多见虚实夹杂，久病化瘀，瘀而化热成毒，甚至化腐成脓。

三、老年脾胃病的论治经验

在脾胃病的治疗上，应十分重视气机的调理，以恢复气血正常运转为主要治疗方向。杨惠民教授秉承董建华、田德禄两位医师的思想，针对老年人脾胃病气机失调、脾胃气虚的特点，提出气机升降失常、滞于中焦是老年脾胃病的核心，治疗上以理气健脾和胃法为治疗方法，提倡“胃以和为贵”的核心思想，主张辨病与辨证相结合，常以香苏散及四君子汤为基本方

[1]

，辅以情志疏导，辨证化裁，疗效显著。

胃为后天之本，只有胃气和降，才能气血生化有源。在调畅气机基础上，重视食、湿、热、瘀、痰、毒等病理产物，强调清热导滞以降胃气。临床只要见到脘腹胀满、舌质暗红、舌苔黄腻,必定予以清降胃气，务使胃气和降、气机调畅、疾病向愈。同时通降之时不忘升清，常配苏梗、荷梗、柴胡等升清药物，以恢复气机升降，充分体现了祛邪而兼顾胃气的思想。

老年脾胃病以虚为主，脾胃气虚或虚寒者多见，久病化瘀，瘀而化热。针对瘀血疼痛，杨教授常用赤白芍、丹皮、丹参、地龙、三七粉、益母草以活血止痛。赤芍泻肝经之火，偏于行血活血，善治血瘀疼痛；白芍偏于养血柔肝，善治血虚疼痛；丹皮泻心经之火，除血中伏热而凉血活血散瘀；丹参善于活血化瘀，祛瘀生新；水蛭破血、逐瘀、通经。

3.1通降胃气，理气和胃

香苏散出自《太平惠民和剂局方》，本为治疗外感风寒、内有气滞之证，由紫苏叶、香附、陈皮、炙甘草、生姜、葱须这几味药组成，清代汪绂首次提出“表里兼治……补肝而平胃也”。清代陈修园在《医学三字经》中“三气痛，香苏专”，用于治疗气滞胃痛。杨教授在原方基础上，去掉炙甘草，以防甘壅碍邪，去掉生姜、葱须之解表散寒的药物，紫苏叶“疏表气而散外寒”，易为苏梗顺气开郁和胃，专消胃脘胀满，配荷梗于行气宽中，和胃通降中独求升清，使脾胃之清气升，胃之浊邪降，有助于恢复脾胃气机之升降。

香附为气中之血药，行气开郁，和胃通降，调和气血；木香行气开郁，健脾和胃。二者合用，可加强理气调血之效。陈皮理气开胃，燥湿宽中；青皮入肝经，破气消滞，舒郁降逆。二者合用，理气健脾化痰的同时加强疏肝理气之效。将苏梗配荷梗、青皮配陈皮、香附配木香，形成对药，脾、胃、肝经兼顾，气分、血分同调，使气机得以调畅，气血得以宣畅，广泛应用于胃气壅滞所导致的以脘痞、腹胀、腹痛为主要临床表现的脾胃疾病中。食滞者加焦三仙或焦四仙,痰浊用川贝母、郁金,湿阻用藿香、佩兰,湿热用黄芩、黄连、黄柏,热毒用连翘、蒲公英,瘀血用丹参、三七、赤芍,痰湿瘀毒用薏苡仁、莪术、白花蛇舌草。

3.2强调清补，健脾和胃

脾胃气虚，运化无力，势必有湿浊、食滞、郁热等，出现乏力、倦怠、面色萎黄、食少便溏等症。杨教授强调老年人脾胃病的治疗除了健脾和胃之外，还要重视健脾益气。选用四君子汤补气，益气健脾。去掉方中大补元气的人参，以太子参易之，取其补而不腻，选用炒白术、茯苓、炒白扁豆、生薏苡仁、炙甘草等健运脾胃。太子参、炒白术能健脾益气，茯苓、炒白扁豆、生薏苡仁健脾的同时，还能化湿，炙甘草补气作用更加缓和，并能调和诸药。同时，辅以豆蔻、砂仁等化湿和胃健脾之品，避免脾气壅滞。脾胃健则气机升降有序，气血生化有源，疾病可以向愈。

当患者出现纳差、脘腹痞闷、舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑时，应选用香苏散加减，健脾和胃，通降胃气。酌加砂仁、豆蔻、炒白术、炒白扁豆、茯苓、生薏苡仁等以健运脾胃。当胃脘舒适，纳食馨香，舌质淡红，苔薄白，此时可进补，补气多用太子参、炒白术、炒白扁豆、山药，只有托疮生肌时用生黄芪；补阴多用生地、麦冬、北沙参、白芍、石斛；补血多用阿胶、当归，补阳多用肉苁蓉

3.3重视气血，提倡“内疡”

脾统血，胃为气血之海，故脾胃病导致气血壅滞，久则郁而化热，甚则化腐成疡，是胃、十二指肠溃疡形成的主要原因。杨老师秉承其师田德禄教授提出“内疡”说

[2]

，在脾胃病的治疗过程中重视理气活血解毒，若有消化道溃疡则已热毒成痈。清热解毒用蒲公英、连翘。幽门螺杆菌感染是慢性胃炎和十二指肠炎的主要病因，因此对于消化道溃疡和炎症，常用黄连、连翘、蒲公英以清热解毒。

现代医学研究亦证明

[3]

，黄芪可以促进溃疡愈合。针对瘀血疼痛，常用三七粉、赤白芍、生甘草、丹参、丹皮、益母草以活血止痛；溃疡病常见的反酸之症，可用珍珠粉，取其敛疮制酸之用。治疗为益气健脾、清热活血，常用黄芪建中汤为主方加减，方中重用生黄芪，增强益气健脾之力，阳生阴长，诸虚不足之证自除，生肌而愈疡。

四、验案举例

患者，女，72岁，2012年11月21日初诊。患者慢性胃炎十余年，自觉胃脘痞满，喜暖怕冷，进食不易消化，食生冷食物则胃痛加重，平时手足冷，乏力，时有呃逆，纳食可，二便正常，舌质暗，苔薄白，脉弦。中医诊断：胃痞，胃寒气滞证。

治法：理气和胃，温中散寒。处方：香苏散加减。苏梗10g、荷梗10g、青皮10g、陈皮10g、香附10g、木香10g、蒲公英20g，茯苓15g、炒白术10g、炒扁豆10g、桂枝10g、草豆蔻10g、砂仁6g、炒莱菔子10g，7剂水煎服。

二诊：11月28日，患者胃脘不适症状缓解，仍感怕冷，脘腹部发凉，舌脉同前。原方去蒲公英、桂枝，加肉苁蓉10g、连翘15g、黄芩10g、北柴胡10g。14剂水煎服。三诊：12月12日，患者胃脘不适，脘腹发凉、怕冷明显减轻，舌脉同前。守上方继续服用，7剂水煎服。以理气和胃，温中健脾为法，调治半月有余，则诸证基本消除。

患者素有脾胃虚寒，加之年七十有余，脾阳不足，失于温煦，故患者中焦虚寒出现胃脘痞满，喜暖怕冷，食生冷食物后胃痛加重等表现，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃运化功能失调则出现胃脘痞满不适，时有呃逆；气血生化无源则乏力。治疗中以香苏散加减，初诊即予温中散寒，理气和胃为主，虽症状有所缓解，考虑老年人五脏功能减退，机能失调，故去桂枝，加肉苁蓉以补益阴精，温养阳气，以化解脘腹发凉、怕冷之证。同时，针对患者出现的情志问题，予以抚慰疏导，帮助患者走出内在困扰，辅以治疗。

参考文献：

1.王志勇，杨惠民.杨惠民教授治疗老年脾胃病的经验［J］.环球中医药.2013，6（9）：695.

2.李小林，田德禄.田德禄治疗脾胃病学术思想及临床经验［J］.中医杂志.2011,52（20）1730-1731.

3.李廷荃，王晞星，马贵同.黄芪对大鼠胃溃疡愈合过程中表皮生长因子及其受体表达的影响［J］.山西中医.2007，4（23）：61-63.

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