据WHO报道中国已是世界上早产儿最多的国家之一，每年有117万早产儿出生，早产儿数量仅次于印度，为世界第二。

另据中华医学会儿科学分会新生儿学组2005年流行病学调查发现中国早产儿出生率为7.76%。早产儿生后消化功能不全，如只能消化不足80%的蛋白质;由于胰脂酶活性低下及胆汁分泌不足，脂肪吸收率也只能达足月儿的80%(早产儿58.3%~88.7%，足月儿71.7%~95.3%)。

因此，早产儿出生后的营养支持需特别关注。然而临床实践中仍显重视不够，2002年美国以体重计宫外生长发育迟缓(extrauterinegrowthrestriction，EUGR)发生率为28%，我国为49.7%~60%，其差距是明显的。分析两国的差距，主要是与我国儿科医务工作者对营养的重视不够、相关知识匮乏、医疗机构管理体制不够科学和相关临床营养学人才不足等相关。下面就早产儿营养支持时的几个难点问题予以讨论。

肠外营养支持的途径选择

早产儿短期营养支持(<10d)可选周围静脉进行肠外营养(PN)，大于10d首选经周围静脉到中心静脉(PICC)，在无菌条件下按操作规程床边进行，以选上肢为主，置管后每天严格遵守护理要求。国内规模大的儿童医学中心现在都已掌握了此项技术，关键是无菌条件下置管和置管后的导管护理。有时也可选择颈内静脉或脐静脉作为PN的途径。

总之，PICC的应用国内已逐渐普及，且相当安全，但置管护士需专门培训，导管护理需严格遵守规范。

时的脂肪乳剂选择

虽没有大样本临床对照研究，但大多数研究者建议目前在早产儿中使用中长链脂肪乳剂较为合理，理论上也较合理，因为中链脂肪酸通过线粒体膜进入线粒体内氧化代谢不需要肉毒碱帮助，而长链脂肪酸则需要肉毒碱帮助。早产儿本身肝脏功能发育不成熟，合成肉毒碱能力有限，故其代谢长链脂肪酸能力受限，易导致肝内脂肪代谢受损，引起肝功能损害。

由中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组、中华医学会儿科学分会新生儿学组、中华医学会小儿外科学分会新生儿外科学组2013年修订的《中国新生儿临床营养支持指南》也建议早产儿PN时选用含中长链的脂肪乳剂。

最近几年欧洲又有新型脂肪乳剂临床使用，包括含橄榄油的脂肪乳剂、含鱼油的脂肪乳剂及含4种含不同油混合的SMOF(即短链、中链、橄榄油、鱼油)脂肪乳剂，但它们在早产儿的应用报道很少。

我们对含橄榄油脂肪乳剂在早产儿PN的应用做了随机对照临床研究，比较了长链、中长链脂肪乳剂，在PN2周后，含橄榄油组与长链组比较对肝脏损害的耐受性好一些，但与中长链比较作用不明显。鱼油的作用只见到在短肠儿童长期应用PN中的报道，其对肝脏有保护作用，但未见早产儿应用的报道。

肠外营养相关肝损害

肠外营养相关肝损害(PNAC)病因至今不清楚，相关高危因素包括：早产、PN应用时间、感染、高热卡摄入、高脂血症、新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)、肠闭锁等疾病等。

总结我们的经验：

(1)早产儿PN的热卡供给70~90kcal/(kg·d)，低于国外推荐量[100~120kcal/(kg·d)]，高热卡摄入与PNAC发生率相关性高，这可能与我院PNAC发生率低于国外报道有关，当然这还要看早产儿的生长指标，要平衡好两者的关系。(2)尽量早期予以肠道喂养，哪怕是微量喂养(喂养占总热卡的5%)，此时的作用是营养肠道，减少肠道菌群移位。(3)积极抗感染，应用甲硝唑、红霉素等可能有效。(4)选用小儿专用氨基酸及含中长链脂肪乳剂。(5)定期检查肝功能指标和根据肝功能变化及时调整营养支持方案。一般而言，极大多数PNAC病人停用PN肝功能可以恢复正常。

肠内营养应用时间

肠内营养应用原则就是只要肠道有功能就要应用它，早产儿大多先采用微量喂养，微量喂养的方法是1~3mL/次，总量<15mL/(kg·d)，持续几天，用微量泵控制均匀输注。可选用母乳或早产儿配方奶。其对促进肠道成熟有积极意义，也可预防NEC发生。只要早产儿没有NEC或肠梗阻等严重情况，一般不要轻易禁食。

我们建议，

如可能对早产儿喂养尽可能采用母乳喂养，必要时可联合应用母乳强化剂，有利早产儿生长发育。根据患儿肠道耐受程度，及时调整喂养量，一般早期肠内营养期间，早产儿肠内喂养耐受程度常有不耐受现象，如胃潴留、腹胀等。一定要有足够耐心，不断调整肠内喂养量。此时肠外营养仍然是早产儿主要的营养来源。

临床营养学人才问题

我国长期以来没有培养营养学专业的本科以上的人才，临床营养学人才大多在相关的普通外科等专业培养，营养师队伍相当薄弱，全国医学院校能培养营养学本科的目前只有6所，每年不足200名。即使全国三甲医院中的营养科具有本科以上学历的一般不足50%，严重制约学科发展，也不能适应更好为病人服务的要求。近年全国多家儿童医院都相继成立了临床营养科，也取得了长足进步，但由于各家组成人员不同，医院领导重视和认识不同，运转效果不一，还需进一步发展和规范。继续对已有人员进行培训提高，使该学科发展能与现代医学发展相适应。

来源：蔡威，中国当代儿科杂志,2014,16(7):661-663

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