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肱骨髁上骨折是儿童常见骨折，约占15%。大部分儿童股骨髁上骨折发生于跌落，受伤时手臂往往是处于完全伸直位。对于移位骨折的治疗方式为闭合复位法+经皮克氏针固定术。骨折并发症主要有感染，复位丢失，骨不连，肘内（外）翻和神经血管损伤。肱骨髁上骨折的血管损伤并发症的发生率为3.2～14.3%，神经损伤并发症为12～20%。由于伸直的力量和压迫，肱动脉和正中神经特别容易受到损伤。

我们报道两例神经血管并发症，一例是肱动脉闭塞和正中神经损伤，另一例是复位和克氏针固定后正中和尺神经损伤。

我们研究的目的在于指出针对血管神经的体格检查对于预防术前、术后的神经血管并发症的重要性，更在于进一步强调即使是延迟翻修仍能够获得很好的结果。

Case1

1个手掌冰凉、苍白、麻痹和正中神经、尺神经支配区域的感觉麻痹的5岁男孩收入我们医院。患儿在2月前诊断为右肱骨髁上骨折（AOIV型），当时的处理为闭合复位+克氏针固定术，X光显示了满意的复位和固定。克氏针在术后4周拔除。（

如图1

图1a，b：术后2月拔除克氏针的X光c：MRA显示肱动脉闭塞

体格检查和电生理检查显示正中神经和尺神经的麻痹，血运情况显示了无脉的桡动脉和尺动脉，MRA显示了小段但完全闭塞的肱动脉。

切开翻修时，我们发现正中神经被封闭在2.5cm的骨性隧道内，肱动脉发生了撕裂和尺神经被大量的瘢痕组织缠绕约束。去除正中神经和尺神经周围的瘢痕组织，进行微细神经松解术，保留了神经的连续性。隐静脉转位术重建肱动脉血供。（

如图2

图2a：黑色箭头（粘连的正中神经）；白色箭头（栓塞的肱动脉）b：黑色箭头（瘢痕粘连的尺神经）c：黑色箭头（解剖分离后的正中神经）d：黑色尖头（隐静脉转位术重建肱动脉血运）

患儿的手术后结果让人满意，术后第二天就出院了。术后6月，体格检查发现正中神经、尺神经仅中度麻痹，手指张开受到一定的限制（恢复了50%肌力，部分感觉）。肌电图和神经传导速度检查显示神经逐渐恢复，超声检查显示了末梢血管的血流通畅。最终，患者完全康复。

Case2

1个肱骨髁上骨折（AOIV型）6天的5岁患儿在我们急诊科就诊，已在外地医院接受了闭合复位+克氏针固定术，症状为进行性疼痛、发热、术后麻痹和示指弯曲受限。（

如图3

图3a：受伤后X光片

b，c：翻修术后正侧位X光片

切开翻修时，我们发现桡侧液体储留，从液体从分离出金黄色葡萄球菌，并开始对病人使用抗生素。10天后，疼痛症状进一步加重，并且开始显现出正中神经受损的表现。

再一次切开翻修，正中神经被瘢痕组织扭绞粘连，骨折间隙中发现肱动、静脉，长时间的初期损害导致血管闭塞，术中多普勒超声检查也证实了以上发现。

游离出肱静脉。在尝试用Forgarty导管取栓术失败后，实施了逆向隐静脉转移术。神经松解术保留了正中神经的完整性。

在影像学确定初期骨连接形成的4周后拔除克氏针，抗生素的应用成功的控制了感染。出院后3月，肘关节屈伸活动度为0°～130°，可正常握拳，持续性的示指麻痹。术后6月，仅在神经传导速度检查中显示轻微的正中神经损伤。

大约8

10%儿童肱骨髁上骨折伴随肱动脉损伤，2.6%患儿出现“无脉手”。血管并发症可源于撕裂，粘连，压迫和初期损伤，发生率随着骨折的严重程度而增加。保守治疗血管损伤的结果可能是生长受限，甚至在复位后，也有高达47%的患者发生血管并发症，患者有血流灌注但是却没有脉搏。以往研究对切开探查的指征和手术时间进行了讨论。

Konstantiniuk开展的14年随访研究显示，手术重建肱动脉是恢复血供和生长的有效治疗，然而，7/10的病人在隐静脉移植术后发现膨胀性损伤。

肱骨髁上骨折由于创伤嵌顿和压迫导致的神经并发症发生率为12

20%，由于闭合复位和经皮穿针导致医源性神经并发症为2

6.5%。Babal的研究发现在伸直位骨折时，前骨间神经容易受损；而在屈曲位骨折时，尺神经容易受损。在内侧穿针进行固定时，尺神经容易受损，在外侧穿针进行固定式，则正中神经容易受损，且正中神经常常嵌顿于骨折中间。

Ramachandran的研究报导了单独的神经损伤恢复迅速，但是如果并发了缺血性损伤，则推荐切开探查。Mangat的研究发现神经麻痹是切开探查的指征，复位后仍存在骨折间隙则提示血管或神经的嵌顿。

Robb推荐在监视下置入第一枚克氏针，且密切关注术后48小时内有无发生“无脉手”。在血流灌注、神经症状和疼痛症状恶化时，应对肱动脉和受波及神经进行探查。

当患者怀疑诊断为肱骨髁上骨折时，应该对患者进行正位和侧位X光、血管神经检查等，充分评估患者脉搏，肢体温度，末梢循环和脉搏血氧饱和度。除外，正中神经、尺神经和桡神经的神经检查也是必须的。

对于AOⅢ-Ⅳ型肱骨髁上骨折的常见治疗方式为闭合复位+经皮克氏针固定术。尽管伴随着高风险的医源性神经损伤，但是即刻固定、住院时间短和较低的骨筋膜室综合征发生率让临床医生更喜欢这种手术方式。Schmid的研究并未发现延迟探查手术会对并发症的发生率和预后有明显的影响。急诊切开探查术应在血管神经症状出现时进行。

我们报道的两个病例都接受了闭合复位+克氏针固定术。病例1的X光片中的骨块提示没有达到解剖复位，因为严重的血管神经并发症而再次到医院就诊。在受伤2月后，正中神经受损症状出现，切开翻修术中，我们发现肱动脉撕裂，尺神经被大量的瘢痕组织缠绕。术后患者完全恢复。病例2因为持续性疼痛和正中神经功能受限而进行了翻修手术，术中发现正中神经被瘢痕组织粘连，肱动静脉嵌顿在骨折间隙中。患者术后也恢复了正常功能。

因此，我们推荐复位前和复位后仔细的检查血管神经状况，条件允许的情况下行多普勒超声检查。如果发现不可复位骨折和血管神经损伤，应该实行切开翻修术。

即使在创伤和首次手术数月后，我们的病例证明翻修手术能够使血管、神经功能完全恢复。

仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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