支气管哮喘

（简称哮喘）是多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞和气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病。

这种慢性气道炎症导致气道反应性增高，当接触到各种危险因素（如暴露于尘螨、花粉等变应原，烟草烟雾、呼吸道病毒感染、剧烈情绪波动、化学刺激等）时，出现广泛多变的可逆性气流受限，

反复发作性喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数病例可经治疗缓解或自行缓解。

支气管哮喘的本质是下气道慢性变应性炎症，主要病理改变包括：支气管痉挛、管壁炎症性水肿、黏液栓形成、气道重塑。

1.临床表现

（1）先兆期：

哮喘典型发作前1～2天往往有上呼吸道感染或接触过敏原病史，先兆症状主要有咳嗽、喷嚏、流涕和胸闷等。自先兆症状到哮喘典型发作，起病或急或缓，多在夜间或气候变化时发作。

（2）哮喘发作时症状：

表现为反复发作性咳嗽、喘息、胸闷、气促，以夜间和清晨明显，出现呼气相延长性喘鸣；严重病例呈端坐呼吸、大汗淋漓、恐惧不安、发绀、面色青灰。

2.体征

胸部体征可见桶状胸，吸气时出现三凹征，叩诊肺部呈鼓音，听诊肺部呼吸音减弱，双肺可闻及哮鸣音。

3.辅助检查

（1）肺功能检查：

主要用于5岁以上儿童。对于第一秒用力呼气量（FEV1）＜正常预计值70%的疑诊哮喘病例，可进行支气管舒张试验，以评估气流受限的可逆性变化；对于FEV1≥正常预计值70%的疑诊哮喘病例，可进行支气管激发试验，以评估气道反应性。呼气峰流速（PEF）日间变异率亦可用于帮助诊断哮喘和判断哮喘严重度，若PEF日间变异率＞20%、使用支气管扩张剂后PEF增加超过20%，可以诊断哮喘。

（2）胸部X线检查：

主要用于排除肺部其他疾病，如结核、肺部感染、支气管异物、呼吸系统先天性疾病等。

（3）过敏原检查：

方法有皮肤点刺试验和血清特异性IgE测定，有助于判断过敏原。

（4）其他检查：

包括诱导痰试验、呼出气一氧化氮浓度测定、血气分析等。

4.诊断标准

（1）儿童哮喘的诊断标准

1）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或清晨）发作或加剧。

2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3）上述症状经抗哮喘治疗有效或自行缓解。

4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：

A．支气管激发试验或运动激发试验阳性。

B．证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验：吸入β2-受体激动剂15分钟后FEV1≥12%；②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1～2周后FEV1增加≥12%。

C．PEF每天变异率（连续监测1～2周）≥20%。

符合第1）～4）条或第4）、5）条者，可以诊断为哮喘。

（2）咳嗽变异型哮喘的诊断标准

1）持续咳嗽＞4周，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，以干咳为主。

2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。

3）抗哮喘药物诊断性治疗有效。

4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。

5）支气管激发试验阳性和（或）PEF每天变异率（连续监测1～2周）≥20%。

6）个人或一级、二级亲属有特应性疾病史或变应原测试阳性。

以上1）～4）项为诊断的基本条件。

（3）哮喘预测指数（API）：

API主要用于判断3岁以内喘息婴幼儿发展为哮喘的危险性。在过去1年喘息≥4次，具有以下1项主要危险因素或2项次要危险因素，则为API阳性。

主要危险因素包括：①父母有哮喘病史；②经医师诊断为特应性皮炎；③有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：①有食物变应原致敏的依据；②外周血嗜酸性粒细胞≥4%；③与感冒无关的喘息。如API阳性，建议进行哮喘规范治疗，哮喘的确诊有赖于定期复查的临床判断。

5.哮喘控制水平评估

哮喘的治疗目标是取得和维持哮喘的临床控制，对每一个哮喘病例均应该进行哮喘控制水平（表1）的评估，并依此确定哮喘的治疗方案。

哮喘急性发作是指出现呼吸短促、咳嗽、喘息、胸闷等症状中的某一症状或某些症状的进行性加重，严重发作可危及生命。

表1哮喘控制水平

A．对当前临床控制情况的评估（4周以上）

临床参数

（达到所有项）

部分控制

（达到任何1项）

未控制

日间症状

无（≤2次/周）

＞2次/周

部分控制病例在任何1周出现3项或更多项临床参数

活动受限

夜间症状/醒来

需要缓解药物/急救吸入药

无（≤2次/周）

＞2次/周

肺功能（PEF或FEV1）

＜80%预计值或个人最佳值

B．对未来风险的评估（哮喘发作、不稳定、肺功能急剧下降、副作用等风险）

预示未来不良事件发生的有关情况包括：临床控制不佳、过去一年中频繁哮喘发作、曾接受重症监护、FEV1值降低、暴露于吸烟环境、使用大剂量药物

注：1.对任何加重均应该迅速审核维持治疗方案以保证其治疗适当

2.根据定义，在任何一周出现一次加重即使得该周成为哮喘未控制周

3.如果不进行支气管舒张试验，5岁以下儿童肺功能检查结果是不可靠的

哮喘治疗的目标是取得和维持临床控制，治疗药物主要分为控制药物和缓解药物两大类。

1.控制药物

是抑制气道炎症的药物，需要长期使用，主要药物有：

①糖皮质激素（包括吸入型糖皮质激素和全身使用的糖皮质激素）；

②抗白三烯类药物；

③长效β2-受体激动剂（吸入剂和缓释片剂）；

④缓释茶碱；

⑤肥大细胞膜保护剂（色甘酸钠、尼多克罗米）；

⑥抗IgE抗体。

其中，吸入型糖皮质激素（ICS）是哮喘长期控制的首选药物，也是目前最有效的控制药物。

2.缓解药物

主要用于迅速缓解哮喘急性症状，主要药物有：

①短效β2-受体激动剂（包括包括吸入型和全身使用的剂型）；

②抗胆碱能药物；

③短效茶碱；

④全身性糖皮质激素；

⑤肾上腺素。

其中短效β2-受体激动剂是目前最有效、临床应用最广泛的支气管舒张剂。

3.哮喘急性发作期治疗

（1）吸入适量速效β2-受体激动剂为首选，开始第1小时内每20分钟吸入2～4喷；然后，轻度发作者每3～4小时吸入2～4喷，重度发作者每1～2小时吸入6～10喷。亦可采取压力雾化或氧气雾化方式吸入速效β2-受体激动剂。

（2）联合吸入速效β2-受体激动剂和抗胆碱能药物有助于进一步改善PEF和FEV1以及降低住院率。

（3）短效茶碱可用于缓解哮喘急性症状，如已吸入大量β2-受体激动剂，则不推荐再使用茶碱；长期使用茶碱者最好能监测茶碱血药浓度。

（4）对中度或严重发作的哮喘病例，可给予糖皮质激素短程（1～7天）口服，泼尼松每天0.5～1mg/kg。严重哮喘发作时，可静脉给予甲泼尼松龙，每天2～6mg/kg，分2～3次输注，或琥珀酸氢化可的松或氢化可的松，每次5～10mg/kg。雾化吸入布地奈德混悬液对急性哮喘发作亦有一定的帮助。

（5）对于存在低氧血症者给予氧疗，使氧饱和度达到95%。

4.特异性免疫治疗

为针对过敏原的特异性脱敏治疗，主要方法有皮下注射和舌下含服两种。

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