杨承禹

美容外科主诊医师

整形外科副主任医师

上海诺诗雅医疗美容医院院长

香港邦诺国际医疗美容培训学院校长

国际医疗整形美容协会会员

大韩整形美容外科协会荣誉会员

欧洲微整形产品中国总代理高级技术顾问

卫生计生委内镜与微创医师资格培训特聘培训专家

全国整形美容内镜与微创专业委员会注射微创美容工作委员会主任委员中国整形美容协会会员中国整形美容协会民营分会常务理事

鼻部下颌解剖与美学

隆鼻材料介绍

麻醉方法

封闭式鼻整形

单纯假体隆鼻

硅胶假体隆鼻

膨体假体隆鼻

耳软骨隆鼻尖

鼻翼软骨调整

开放式鼻整形

术前准备

切开剥离

缝合技术

支架（支撑物）的材料选择及形状

鼻翼鼻孔整形

驼峰鼻整形

鼻背过宽整形

鼻整形术后注意事项

鼻整形术后并发症及预防和修复

下颌整形

鼻部下颌整形

鼻部下颌解剖与美学

鼻子在面部美学中的位置极为重要，被称为“面中之王”。正所谓“面如一朵花，全靠鼻当家”。鼻整形也成为了整形美容手术中三个数量最大最受欢迎的手术之一。

外部分为：鼻根、鼻背、鼻尖、鼻翼、鼻小柱和鼻孔几部分；内部由鼻骨和鼻软骨组成。

位于两侧内眦角连线与两侧眉头连线的中间，多数人位于两侧内眦角连线捎上位置，少数人位于其两线之间的正中间，也被称为黄金点。高鼻梁者往往位于此位置

：上部为骨性支架，较硬且固定；下部为软骨性支架，软骨为弹性软骨，具有一定的弹性和活动度。根部鼻梁的高度一般认为不能低于9毫米，女性约11毫米，男性约12毫米左右。鞍鼻患者内毗点(鼻根部)平均高度多为4毫米左右。鼻根部宽度大约为l厘米左右，鼻尖部约1.2厘米。

：由两侧鼻翼软骨构成，上接鼻背，两侧为

。鼻尖的高度：相当于鼻长度的1/2。男性为26mm，女性为23mm，低于22mm为低形鼻。鼻尖曲率半径为8-12mm。鼻尖部皮肤是鼻部皮肤最厚处，富含皮脂腺，韧性强，但变形能力差。鼻尖部皮肤至软骨支架之间的皮下组织拥有4层结构:皮下浅脂肪层、纤维肌肉层、深部脂肪层及软骨膜。

：鼻翼两侧分别位于内眦的垂线上。鼻翼宽度相当于双眼内眦向下之垂线的宽度。两鼻孔外侧缘的距离，一般相当于鼻长度的70%。

：鼻孔呈卵圆形：直径不超过鼻翼内侧脚。

鼻骨：

鼻骨位于鼻背的上部分，其与鼻软骨衔接部分往往形成一个较为明显的突起，因为有鼻背的软组织覆盖，直接并不能看到，但是如果用手触摸便可以清晰的感觉到。因此在雕刻假体时，要将位于此处的假体雕出一个空隙来容纳此突起。

鼻软骨：

鼻软骨由上侧软骨和鼻翼软骨两部分组成，每个鼻冀软骨各有一个内侧脚和外侧脚。两个内例脚在鼻尖的下方连成鼻小柱及鼻尖部分支架，两个外侧脚在鼻尖左右分开，构成两个鼻翼。

鼻的角度

额鼻角：∠1125°-135°

鼻梁与鼻小柱的夹角：∠285°-95°

鼻唇角：∠390°-120°鞍鼻畸形患者，此角明显增大，鼻的长度明显缩短，出现鼻孔朝天的畸形特征。

鼻面角：∠430°-35°

鼻尖角：∠517°-18°

鼻子在面部的位置

：以鼻根为中心，以鼻根与外眦的距离为半径划圆，可示成人鼻在面部的基本位置。在儿童，此圆的弧经过口角，在成人则经过鼻小柱、鼻翼缘。

外鼻的形态缺陷

（属于鼻部畸形，分C型和S型）正常：偏斜<0.2mm轻度偏斜：0.3~0.5mm中度偏斜：0.6~0.8mm重度偏斜：>0.9mm

（属于鼻部畸形）轻度：鼻中部凹陷，鼻尖部正常并向上稍突起或平坦。重度：鼻长径缩短，鼻尖鼻孔朝天，鼻翼旁和鼻唇沟加深

多为先天发育所致。鼻根部鼻梁<9mm，鼻面角男性<30,女性<25

驼峰鼻

又称鹰钩鼻。鼻梁部显角状突起，全鼻过长，鼻尖可能下垂

酒糟鼻

是螨虫感染引起的一种慢性炎症性充血性皮肤病

涉及隆下颌的解剖结构主要有：下颌前部的血管神经分布、下颌前部的肌肉、下颌前部及前侧部的骨性结构和颏孔的位置等

下颌前部的血管神经分布

下颌前部的肌肉

下颌前部及前侧部的骨性结构

颏孔的位置

颏孔通常位于下颌第二前磨牙根下方，下颌体上、下缘连线的中点，距正中线约2.5cm处。此孔呈卵圆形，开口多向后、上、外方，孔内有颏神经、血管通过，为颏神经的麻醉穿刺地方。隆下颌手术时要注意颏神经的保护，该神经损伤会导致下唇麻木不适。

隆鼻材料介绍

是目前美容整形外科医师最为常用的隆鼻材料。固体硅胶鼻假体是经高温硫化形成的固态聚合物，具有一定弹性和硬度，有“L”型和柳叶型两种固体硅胶假体，目前应用较多的是前者，后者较少使用。硅胶假体的优点是雕刻起来比膨体容易得多，雕刻之后的假体往剥离出的腔隙里放置也比膨体容易，价格相对低廉，求美者也容易接受。

（高泰克斯或聚四氟乙烯）由化学名为ePTFE的材料制成，是一种多孔固体高分子生物材料，有稳定的理化性质，极佳的生物相容性（它有许多微孔，允许人体自体组织细胞长入并建立血液循环，与自体组织切实“融”为一体，故手感柔软而富有弹性，与自体组织几乎无差别。）膨体还非常牢固，不会被拉长或被撕裂。是目前国际上与人体相容性最好最安全最可靠的成型性填充材料。这种无毒的聚合物已被广泛应用于医用制品，并被植入人体各个部位，如人造血管、人造心脏包膜等。膨体不像其它材料那样可能会引起人体的排斥反应。所以它能永久地留在人体内，而且在植入手术后，也不需要做“抗排斥反应”的治疗。此外，迄今为止世界上400万例膨体植入手术，没有一例发生对该材料的过敏及排斥反应。

但是膨体也有缺点。一是隆鼻之后如果需要取出时，因为与组织长在了一起，所以取出时相对困难一些，但是并非不能取出。二是由于膨体上面布满了微小孔洞，所以细菌容易藏匿在其中，如果消毒稍有不彻底，即可埋下感染的隐患，很多顾客会在术后1-2年时才表现出感染迹象。并且膨体隆填一旦发生感染，任何抗感染均不能控制感染，必需取出才能解决问题，因为细菌进入膨体上的微小孔洞，即使应用抗菌素暂时控制了膨体外面的感染，稳定一段时间，还会再次发生感染。

又叫羟基磷灰石，骨粉和人体的亲和性是很好的，能保持很长时间，但问题是不太适合做隆鼻，尤其是注射到鼻头的位置。其缺点是1、取出比较困难2、不易塑形3、手感偏硬4、可能不光滑。作为一种隆鼻材料过去曾经盛行一时，但是目前已经过时，据说国家也已经禁止使用此种材料隆鼻。

脂肪隆鼻，优点很多，自体组织成分没有排斥，没有任何危害等，但是，缺点也显而易见，由于鼻背相对比较紧，充填脂肪后，局部血液循环并不是很好，因此成活率并不高，所以一两次难以达到预想目的，并且，每次的吸收量很难控制，所以达到理想形态也比较困难。

线雕也可以隆鼻，具体请阅读《线雕美容技术大全》一文。

玻尿酸或胶原蛋白

玻尿酸隆鼻，注射多少就是多少，比较省事，缺点是维持时间比较短。

、自体软骨

肋软骨可以作为隆鼻材料，优点很多，缺点是操作相对麻烦，创伤相对大一些，而且还有被吸收的风险（可能性比较小）。耳软骨或者鼻中隔软骨可以作为鼻尖整形的辅助材料。

、异体软骨

国外有一种从尸体上得到的软骨，经过处理，制成片状，应用在人体上没有排斥反应，但是有吸收的可能性，并且价格比较昂贵。此种软骨也只是适合鼻尖处鼻翼软骨的延长，并不适合隆鼻背使用。

麻醉方法

对于封闭式鼻整形一般均采用局麻。但是如果顾客有要求，也可采用静脉复合麻醉。对于开放式鼻整形多采用静脉复合麻醉配合局麻。也可

双侧眶下神经阻滞麻醉,配合切口少量浸润麻醉,但是要尽量避免鼻尖圆钝区域浸润麻醉以减少视觉误差。

一、封闭式鼻整形

封闭式鼻整形的切口一般为单侧或双侧鼻孔边缘切口，靠近鼻小柱，距离鼻缘2-3毫米。切口的宽度多为7-10毫米。

单纯假体隆鼻

硅胶假体隆鼻

这是目前应用最多的隆鼻手术，经过几十年的考验，硅胶假体隆鼻还是很安全有效的。大致方法是：先雕刻假体（也有人在台下先雕刻完毕，然后高压消毒备用），之后注射局麻药，将雕刻好的假体植入剥离的腔隙内，如果没有问题，缝合切口；如果有问题，取出进行修理，修改好后再植入，直至满意，术毕。

硅胶假体雕刻

雕刻假体重点注意：两个度，（长度和宽度），两个面（底面和背面），两个弯曲（鼻额角、鼻尖角）。这是确定一个鼻假体的关键点。

判断一个人的鼻子的过程（审美过程）和雕刻的过程中，必须要有一个三维的意识。

如一个理念：

隆鼻的高度完全是由假体的厚度决定的。（错误）

隆鼻的高度是由假体的厚度和宽度共同决定的。（正确）

在雕刻假体前，也有一个诊断的过程，在日常生活中要不断地欣赏一些美的图片，观察正常人的鼻梁走行，看到好看的人的鼻子应该去想：她（他）的鼻子为什么会这么好看？是鼻子本身的因素还是其它器官的因素？

现在市面上的硅胶假体品种也很多，有的特别硬，有的特别软，有的白，有的黄，选什么样的合适？首先应该是正规厂家生产，然后才是在型号上的选择。

型号选择，首先是长度，假体必需比需要的差不多或者更长些，但是绝不能短。再就是厚度，对于不是太塌鼻子的人来说，厚度都是够用的，但是对于特别严重的塌鼻子的人很多假体就显得有些厚度不足，同样选择的原则是宁厚毋薄。至于宽度一般假体厂商是按比例制作的，应该长度厚度没有问题，宽度就大致可以够用，但是并不排除有以外情况，所以也要稍加衡量，加以确定。各个厂家的型号并没有统一标准，所以我这里只是提供长宽厚的选择原则，具体选择那个型号，要根据具体尺寸对照厂家产品进行选择。

雕刻假体首先是确定假体的长度，如果选取的假体长度与需要大致相符，就省却这一步，如果有点长，就先剪短一些，注意，现在要按照宁略长毋略短的原则，一旦估计不足，过于短了，就没有办法了，只好换假体，那就是失败了。

长度确定之后，进一步开始“面”的雕刻。

脑子里还是先要有各种形状的模型。鼻背的变化是无穷的，但是大致上可以把它归到几种常见的典型鼻背形态中去，这会决定雕刻者下刀时的位置。

主要还是从宽厚凹，三个方面着手，先来确定宽度。

两侧下剪刀的位置、离开的位置、去掉的宽度要尽量对称，否则会出现假体向一侧倾斜的情况。不过也可以在最后的步骤中进行调整。

从背面观的对比图，头两剪刀后的结果。

宽度定下来后就开始调整厚度和凸凹度，雕刻底面。先从边缘进刀，向深部挖。挖多深？要根据求美者鼻背需要调整的高度和鼻背曲线，调整鼻假体的腹面。如求美者鼻骨处较为凸出，则在假体相应位置上则应有一凹陷与之对合。这步完成后，要做到假体与鼻背对合严密，防止假体下滑。

还是腹侧面雕刻。

以上两步完成后先看假体与鼻背的契合。

然后来处理两个弯曲，先看鼻小柱的处理。

在假体鼻小柱的处理上存在错误观点，即为了追求鼻尖的抬高而用较高较硬的硅橡胶假体去“顶”鼻尖。这样做将会造成鼻尖张力过大，轻则会出现皮肤发红发白等血运不佳的情况，重则鼻尖部组织坏死，假体外漏。所以结论是：假体的鼻小柱部分没有抬高鼻尖的作用。

在处理鼻小柱时应适当地将鼻小柱做得薄且细，只是让其起到适当的支撑作用，能起到防止柳叶形假体常出现的下滑现象即可。

假体上有个小球，通常是没有什么用处的，可以切掉。

把鼻小柱削细！

把小柱打薄！

削完后的鼻小柱与鼻尖应是没有张力的。

对比原来假体的硬度。

另外鼻尖处还要根据估计的鼻尖张力情况调整其高度，确保不能造成鼻尖发白张力过大的情况。

以上所做的几个步骤，都是为了解决假体与鼻的契合问题，是为了减少并发症的出现的操作。

下面再来处理鼻额角和鼻面角。

先看鼻额角的雕刻。

这一刀的结果。

鼻面角的雕刻。

现在的鼻假体。

从这个角度来对比。请注意雕刻好的假体鼻面角的走行方向。是凹的。

为什么是凹的？为了适应鼻根处的生理性凹陷。

所以雕刻假体时应让鼻面角与原有的骨曲面走行方向一致。

鼻背的截面应该是个梯形，其上表面在男性可以略宽一些，在女性则要窄一些。

鼻面角与原有的骨曲面走行一致还可以消除最终形态表现出的“假”的现象。

如果鼻面角没有雕好，会在鼻背尤其是鼻根部产生明显的阴影。让人一看就是“做”的鼻子。

再看看假体边缘，还有没有需要打薄的地方。

现在边缘打薄了，与原假体进行对比。

大功告成！

这样雕刻出的假体与原有的鼻背契合是很好的。把假体放在鼻子上，一般甩头都是甩不下来的。

看看最终效果吧。

正面。

另外一个求美者鼻假体的雕刻完的情况

切口种类

鼻孔缘切口

鼻小柱缘切口

软骨上缘切口

软骨下缘切口

硅胶假体的植入

注意剥离假体的植入的腔隙一定要充分宽敞，这样可以有效预防假体偏移，另外可以预防隆好的鼻子出现两侧各一个明显隆起，看上去比较假的情况。然后将雕塑好的“L”型假体用碘佛消一下毒（对于已经雕刻完成的假体再次进行消毒），置入已分离好的鼻骨骨膜上间隙，可以在假体背部和鼻尖部可打3-4个小孔，以便软组织长入，起到固定假体的作用。

缝合切口

植入后一般医师自己感到满意之后，多让求美者看看，没有异议，就开始缝合鼻孔切口。缝合时注意切口的两边皮肤一定要缝合平整，有很多医生缝合成里边（鼻腔侧边）隆起，很不美观，用手指触摸，明显的有突起感。

胶布固定

一般情况多采用用胶布粘贴固定，将纸胶布分成一条条，叠加粘贴，从鼻根到鼻尖。

也可使用隆鼻后固定用的塑形板，用热水烫一下，就会变软，待稍微凉一点，按照鼻整形后的形态塑形，固定在鼻子上，起到防止移位的作用，同时也有一定的减轻肿胀的效果。

膨体假体隆鼻

膨体隆鼻方法与硅胶假体隆鼻大致相同，下面就不同之处加以说明。

膨体的雕刻

注意膨体使用刀削效果较好，膨体并非一体，往往分成，所以分顺面和逆面，顺面比较好处理，逆面就要小心，慢慢调整。质量较好的膨体分成不是十分明显，质量较差的则非常明显，如果粗暴操作有将膨体一层掀起的风险。

处理鼻尖，主要是指隆鼻尖，切忌用材料去顶！如果想加高鼻尖可以考虑用VY，配合自体软骨垫鼻尖，千万不要用“顶”的方法！

膨体隆鼻材料有点是鼻型假体，有的纯粹是一块立方体。对于鼻型膨体雕刻起来比较省工省力，其方法与硅胶假体大同小异，在此不加重复说明。下面重点介绍一下立体方块的雕刻方法。

先划两刀。

注意两刀的不同位置。

1、鼻尖的拐角一刀切在外面是不是不太合适？是否可以考虑在拐角的内面做一个小的三角形切除（便于折角）。这样鼻尖的塑形更加完美些。

2、现在两个角大致出来了。切上两刀时得先试好位置，可以用指甲先划个印。

现在要做个鼻小柱，不能太粗，而且要居中。鼻小柱的保留在防止VY切口瘢痕挛缩凹陷时有很好的作用，还能起固定、支撑等诸多作用。

这就是膨体块现在的样子。

注意：这一刀是斜的。越往鼻根部留的越宽。为什么？因为膨体块的宽度会最终决定隆起的高度！

这是这两刀雕完后的样子。

现在鼻假体的大致形状出来了。

现在雕刻腹侧面，要与原有的鼻基部契合，所以边缘一定要薄。

注意鼻背部腹侧面雕刻时的进刀方式。

这是显示雕刻完腹侧面后的样子。中间应该是凹陷进去的，两个边缘和中间形成了一个拱形。

现在开始雕刻背侧面，要处理好鼻面角。可以看看正常颅骨上鼻面角的走行方向，这一刀下去就知道应该怎么做了。

请注意鼻面角的走行方向。

开始削鼻额角了。

大致完成。

侧面再看一下。

还是显示鼻面角的走行方向。

最后要做的工作就是把一些粗糙的地方做细，把边缘做薄，使之没有明显的过渡。

膨体的消毒

由于膨体多微孔的特殊性，膨体特别容易感染。因此一般要对雕刻完的膨体进行抗菌处理，一般是将抗菌素稀释后与膨体一起置于10毫升注射器中，然后加压再减压，反复多次，然后取出备用。

膨体的植入

膨体比较硅胶要软，因此像硅胶一样使用小弯止血钳即可将其植入剥离腔隙中，而是必须使用专用的膨体夹才能将其植入。植入之后，与硅胶假体相同方法处理，直至缝合、固定。

耳软骨隆鼻尖

单纯隆鼻术中通常是通过假体的小柱来抬高鼻尖，但是如果张力较大会造成鼻尖穿孔或假体外露。对于常见的硅橡胶假体而言，当过高张力垫高鼻尖时，其高张力顶在鼻尖，相当于在鼻尖处进行“压迫止血”而造成鼻尖处学运循环不好，最后导致鼻尖假体顶紧处的组织发生变性坏死，坏死组织被吸收之后，假体又对之后的组织形成新的顶压，造成进一步坏死，这个过程时间会很长，一般需要1-2年，假体才会顶出鼻尖处皮肤，形成外露。

对于膨体鼻假体而言，其柔软度明显好于硅橡胶假体，发生假体外露的危险相对较小，但是对于鼻尖张力过高时仍会有发生假体外露的风险。小块软骨移植对血供要求低，无排斥反应，是合适的鼻尖调整材料。耳软骨能防止假体顶破鼻尖组织，增加了鼻尖部的高度和轮廓感，减少鼻尖部皮肤发生并发症，塑造完美鼻尖形态。但是，采取耳软骨垫鼻尖，是否就可以随心所欲的垫高鼻尖呢？回答是否定的，即便采用了耳软骨垫鼻尖，也要考虑鼻尖张力情况。事实上已有过许多耳软骨垫鼻尖发生鼻假体外露的病例。一般来说，单纯隆鼻也可以在保证安全的情况下在一定程度上抬高鼻尖，但是程度有限，大约1-2毫米左右；采用耳软骨垫鼻尖可以在此基础上进一步增加高度，大约可以垫高到3-5毫米。张力掌握的标准以鼻尖局部不发白为标准。如果对这个鼻尖增加程度仍不满意，则需要进行开放式鼻整形，全面调整鼻翼软骨的形态。

对鼻小柱太短的应采用经典的“V”形切口，通过V—Y推进缝合有效延长鼻小柱，减轻鼻尖张力，给鼻假体和耳软骨留下更多的可调整的空间。

取耳软骨

根据软骨需要的量决定耳后切口的大小，通常情况下只需少量耳甲腔软骨（一般＜1.5cmX1.0cm），故耳颅沟纵行切口一般约10-15mm且较隐蔽。

术后需耳甲腔内缝扎纱布填塞或直接剥离部分缝扎数针，预防血肿的发生。

一般术后切口愈合良好，瘢痕并不明显。如果软骨需要量大可以采取延长切口，截取整个耳甲腔软骨，因为实际使用时需要的体积并不是很大，所以可以采取中间留有一定软骨，两边分别取出两块耳软骨的做法，可以更好的保护耳朵的软骨架不发生坍塌。

必要时还可以取双侧耳甲腔软骨。耳软骨取完后，浸泡在生理盐水中备用。

用耳软骨垫鼻尖

将剪裁合适的耳软骨放到假体尖部，调整好鼻尖放置的位置和形态（通常我们将单侧耳软骨雕刻成椭圆形）后视情况可以将耳软骨用7-0的尼龙线穿透缝合固定到硅胶假体的鼻尖处（必要时可以将两片甚至多片耳软骨重叠缝合），这是通常的做法。

也可以不固定，在放置好硅胶假体后，塞入鼻尖处，但是发生移位的几率比较高。

鼻翼软骨调整

对于较为肥大的鼻尖，单纯依靠软骨移植是不能很好的解决问题，还可以暴露双侧鼻翼软骨内侧脚和穹窿部，将双侧鼻翼软骨内侧脚或穹隆部做收拢缝合，必要时，还可以去掉鼻尖两侧宽大部分的部分皮下组织及鼻翼软骨附着的筋膜组织，甚至去掉部分的鼻翼软骨，收拢鼻翼软骨内侧脚之后，再行鼻假体及耳软骨鼻尖移植，才能取得较满意的效果。

此种封闭式鼻翼软骨的调整需要双侧切口，鼻翼软骨调整时由于暴露空间比较小，操作有些困难，但是相对比较简单，效果也比较令人满意。

开放式鼻整形

一般的低鼻、鞍鼻和鼻尖调整均可通过封闭式鼻整形来完成。但是当严重的鞍鼻伴随朝天鼻、单纯的朝天鼻、较严重的大鼻头和较严重的鼻尖低平需要较大幅度的鼻翼软骨调整时就需要开放式鼻整形。开放式鼻整形大致是通过燕式鼻小柱切口完全剥离暴露鼻翼软骨，将鼻翼软骨通过单纯缝合或鼻中隔软骨配合缝合的方法，达到较为精确调整鼻翼软骨及鼻小柱形态，从而纠正上述鼻部缺陷的目的。此术式优点是解决鼻部问题比较彻底（包括封闭式鼻整形的适应症也可通过开放式鼻整形方法进行操作）缺点是创伤相对较大，切口留有一定的手术可见痕迹，技术上要求比较高。

术前准备：

皮肤软组织及鼻翼软骨情况的判断

：鼻尖的畸形状态是外在的，但对畸形原因的判断需结合视诊和触诊。对畸形原因的了解，有助于选择适当的手术方法进行治疗。皮肤软组织的厚度需用手去触压感知。在皮肤薄的情况下，有时可看出鼻翼软骨的轮廓，但通过触压试验，可准确描绘出鼻翼软骨的界限，弹性，强度和大致厚度。

术前设计：

根据检查判断做出手术方案，并做出相应的对手术有提示作用的标记。例如针对鼻尖圆钝肥大伴鼻翼肥厚者，用美蓝在鼻尖部位标记鼻翼软骨体表投影,以利于操作时参考。

切开剥离：

切开皮肤,皮下组织至皮下浅脂肪层。直视下进行鼻翼软骨的分离。在皮瓣掀起后,去除部分软骨膜浅层的纤维肌肉及深部脂肪组织后,暴露双侧鼻翼软骨,根据术中所见的软骨及皮肤软组织情况，选择适当的缝合技术或支撑物植入技术。

缝合技术：

鼻尖下小叶的缩窄，鼻翼软骨拉拢缝合。直针，5-0尼龙线（以后针线同）

穹隆成型缝合

圆顶成型缝合

鼻小柱支撑物植入

鼻尖部盾形假体植入

内侧脚缝合

这一缝合方法是在两内侧脚之间进行环状缝合。这样可以影响头部一半位置或影响尾部一半位置，或整个内侧脚宽度，结扎点被置于两内侧脚之间的空间。缝合可将两内侧脚拉拢，缩窄鼻小柱并加强之，结果提供额外的鼻尖支持。这种缝合可能在很小的程度上减小穹窿间距。

内侧脚的中间缝合

内侧脚中间缝合是在内侧脚的最上方位置穿越膝状弯曲。结扎点置于中央。与内侧脚缝合相对比，这一缝合结果引起更明显的穹窿间距减少。因上部鼻小柱的加强，鼻尖支持也得到改善。

穹窿间缝合

穹窿是从一侧穹窿的最前方到对侧穹窿之间的八字或简单的环状缝合。这种缝合产生的软骨的改变在某种程度上与穹窿间贯穿缝合产生的作用相同。然而，与贯穿穹窿缝合相比，这种缝合方法拉拢穹窿的程度更大。当穹窿弯曲的弧度较理想但分开时是应用这一缝合方法的指征。

穹窿贯穿缝合

穹窿贯穿缝合是一横跨穹窿弯曲弧度的前方和前庭线的水平褥式缝合。当缝合完成时，同一大翼软骨的内外侧脚都被拉近。如果内侧脚得到充分的稳固，结果是鼻尖的缩窄，小叶体积的增加，鼻尖突出的增加和减少的穹窿间距。当病人的穹窿弯曲弧度很宽时是贯穿缝合的指征。另外，把缝线置于前庭线之前是很重要的，以避免缝线外露。

外侧脚缝合

外侧脚缝合是一置于穹窿头部的水平褥式缝合。它通常置于一侧外侧脚的中三分之二，横跨鼻背尾部到达对侧外侧脚，在那里穿过软骨并做一水平褥式缝合。结被打在鼻背正中位置上方，同时用一无齿镊控制，以避免过度张力。依据缝线的张力，凸度被减小或完全被消除。最终引起的解剖结果是鼻的延长和穹窿间距的缩窄。当缝合越置于穹窿的前方，对穹窿间距的作用越大。

内侧脚－鼻中隔缝合

这一缝合是增加或减少鼻尖的突出程度。一但内侧脚的踏板被暴露出来，缝线穿越每一内侧脚或踏板并锚定在鼻中隔上。依据这一缝合在内侧脚上和鼻中隔上的位置，可预期到鼻尖突出的增加或减少或单纯的鼻小柱退缩。缝线穿越内侧脚前方，然后固定在鼻中隔尾部与鼻梁接近处。这不但会减少鼻尖突出，而且减小鼻唇角和穹窿间距。从这一缝合中获益最大的是那些内侧脚和踏板过前，鼻尖过度前突和鼻唇角过宽的病例。

鼻尖旋转缝合

鼻尖旋转缝合由一穿过尾部到达或穿越内侧膝状弯曲，以获得大翼软骨的固定。这一缝合被锚定在鼻中隔前方靠尾部上，这不但把鼻尖向头部旋转，而且加宽和退缩小叶和鼻小柱的前方部分。如果没有在此缝合前应用内侧脚缝合，这一缝合可能会导致鼻小柱变平。如果缝合从内侧脚的头部边缘扩展到尾部中隔角，没有观察到鼻小柱的变平和变宽。

内侧脚踏板缝合

内侧脚踏板缝合是一通过一鼻中隔粘膜切口的U形缝合。结果是将踏板拉拢，缩小鼻小柱基底，并改善不理想的鼻孔外形。如果在没有切除居间的软组织而拉拢踏板，会出现轻微的鼻小柱基底部尾部前移。如在穿越踏板缝合前切除了踏板和内侧脚之间的软组织可以避免侧面鼻小柱的额外前突。这一改变对大部分病人都是有好处的，然而，因为有分歧的踏板经常引起鼻小柱基底部的退缩。

外侧脚凸度控制缝合

这一缝合被用于改变外侧脚的凸度。它被置于外侧脚上的一水平褥式缝合。外侧脚的凸度是由缝线的拉紧程度所控制。根据位置、方向和缝线拉紧的程度不同，可能出现其它的改变。如果仅简单拉直外侧脚，缝线会产生轻度的鼻尖前突和穹窿的尾部旋转。这一缝合对矫正外侧脚多余的凸度很有益。

缝合需要注意的问题

有一点需指出的很重要的是这些缝合方法并不能互换；每一种缝合方法都有自己特异的目的，虽然看上去似乎是产生相同的效果。一个例子是穹窿间缝合和贯穿穹窿缝合。这两种缝合方法都可以缩窄鼻尖，但是，穹窿间缝合的指征是在中央膝状弯曲间有一较宽的角度，并且穹窿形状已较理想时。相反，当穹窿间距较理想但穹窿弯曲弧度很宽并且外侧脚更向头的方向时，贯穿穹窿缝合则是一较好的选择。

各种缝合方法间的顺序也是很重要的。固定中央的结构（例：内侧脚缝合）不但使其它缝合更有效，而且在某些情况下还可以减少额外缝合的需要。我们的偏好是：如必要的话，先缝合内侧脚和拉近踏板。内膝状弯曲间缝合也是必要的。然后是根据解剖指征（如上所述）使用穹窿间或贯穿穹窿缝合，或共同使用。如果外侧脚是凸出的话，再插入外侧脚缝合是下一步骤。对一鼻小柱短和理想的小叶体积的病人如果鼻尖突出度必须被增加话，再加上内侧脚－鼻中隔缝合。然后再通过鼻尖旋转缝合实现头部的旋转。外侧脚凸度控制缝合则是在穹窿间距离理想时用以替代外侧脚横跨缝合。

支架（支撑物）的材料选择及形状：

多数西方学者的基本观点:自体材料(主要是自体软骨)在鼻整形术中是惟一安全和可靠的选择,反对自体组织以外的任何合成材料用于鼻部整形。东方人种因具有相对较厚的鼻背软组织覆盖，一些人工合成材料（如固体硅胶假体，膨体等）在鼻整形术中具有相当的价值,且东方人易长瘢痕，故求美者多不愿在其他部位取软骨。支架可制成伞状、盾形和其他的一些形状，应根据需要进行调整，支架植入的目的在于通过增加体积和调整不同部位的视觉平衡来增加鼻尖突出度，不必拘泥于固定形状。

鼻中隔软骨切取术

切口：自双侧鼻孔内2mm作弧形切口，切口外侧至鼻翼外侧脚，内侧至鼻小柱基底，深至鼻翼软骨浅面皮下组织。继续剥离，将双侧的鼻翼软骨与皮下组织分离，提供更好的视野。继续向上游离，在中隔的软骨膜与中隔间解剖。

充分暴露鼻中隔软骨及犁骨，在筛骨垂直板下5mm，将中隔软骨切取2x2cm2的鼻中隔软骨备用。

以鼻中隔软骨为支架的鼻翼软骨调整术

鼻中隔软骨切取后，将其修整为长约1.8cm，宽1.5cm的L型，此时将双侧鼻小柱软骨自一侧鼻翼切口引出，将切取好的L型软骨支架置于双侧鼻小柱软骨之间，抬高鼻小柱（增高鼻尖为目的）。用6/0尼龙丝线分别与移植之中隔软骨与鼻翼软骨内侧角顶部加强连接缝合。

如果鼻头还不够高，可再取部分耳甲腔软骨修整后加高鼻头。对于朝天鼻的顾客，可以将鼻中隔软骨置于鼻翼软骨穹窿之间，将其缝合在其上，达到向下颌方向延长鼻头的作用。

鼻翼鼻孔整形

鼻翼缩小术

鼻翼太大，会显得鼻尖相对较宽或矮，从整个面部比例上也会显得不十分协调。

手术的方法有两种：

一是通过增高鼻尖，会使得鼻翼在视觉上不再显得过大，但是无助于改善鼻翼在全面部的比例。方法同前面的"鼻尖形成术"一样。

另一种方法是直接将过宽过厚的鼻翼组织手术切除，鼻翼就会变小，面部比例也会变得协调。鼻翼手术仅会留下细小的伤痕，很仔细才会看到。

手术方式：

）边缘切除法

视鼻翼与鼻部整体结构比例确定切除范围，进行标记。常规消毒局麻之后，沿着设计的切口线将多余的鼻翼组织楔形切除，最后精细缝合。

（2）

鼻翼软骨修整法

对于有鼻翼上缩畸形的可以考虑进行鼻翼软骨外侧角修正，必要时切除部分外侧角，并将其修理成需要的形状和大小再植入需要充填的腔隙中，以消除该畸形。

（3）

鼻翼衬里部分切除法

鼻孔缘切口，潜行分离部分鼻翼，从内部将部分鼻翼组织切除，然后缝合。

鼻孔缩小术

单纯鼻孔缩小

鼻孔过大，让人一抬头就看见两个圆圆的黑洞，给人感觉很不舒服的。鼻孔缩小手术的难度并不大，即在鼻孔切口将鼻孔收窄，使面部五官更显协调、自然。也可通过微创缝合的方法将鼻孔缩小，但是缩小的程度应该有限。

鼻翼鼻孔同时缩小

另外在进行鼻翼切除手术时可以直接将鼻孔边缘皮肤部分切除，达到鼻孔缩小的目的。鼻翼切除也可以不将鼻孔缩小，只要不切除鼻孔组织即可。

驼峰鼻整形

驼峰鼻主要是由先天性鼻骨发育形成棘状隆起而造成，并常伴有鼻中隔软骨及侧鼻软骨的发育过长。后天由于外伤也可导致驼峰鼻。

驼峰鼻一般不影响鼻的功能而主要影响美观，特别是从侧面观看的时候。驼峰鼻矫正手术十分简单，但是效果却已经达到了近乎完美。手术方法是将隆起的骨质通过凿配合磨加以取出去除。手术操作通过鼻孔内切口即可完成。待完全恢复后，外面不遗留任何痕迹，也看不见切口。

鼻背过宽整形

鼻背过宽是指鼻翼之外的鼻的中部横向过宽的感觉。其原因是鼻骨与之相连接的上颌骨处骨骼发育过宽造成。解决办法是根据外凸位置将此处上颌骨或上颌骨与鼻骨交界处边缘用骨凿凿塌。手术时注意不可过分粗暴，因为上颌骨的内眦部分十分薄弱，容易被凿出认为的骨折。

下面的图片中将右侧鼻骨取下来，可以看出鼻骨壁是很厚的

从另一个角度看，上颌骨与鼻骨衔接处下方骨壁较厚，而上方（内眦处）骨壁较薄

这是从上往下看的，绿色的是与鼻骨相连的上颌骨，可以看到内眦处的骨壁比较薄

鼻整形术后注意事项

1、术后尽量减少活动，严禁碰触鼻部的任何部位尤其是手术切口；

2、术后避免切口沾水；

3、应用抗生素3-5天预防感染；

4、鼻内缝线7-10天拆除。术后会出现局部肿胀，四天后可以逐渐消退；

5、术后两个月避免暴晒和暴力冲击。

6、忌口，禁食辛辣刺激性食品及发物。

7、术后两周严禁吸烟。

、术后两周严禁性生活。

鼻整形术后并发症及预防和修复

鼻部整形可能出现的并发症及对策

水肿、青紫、出血、血肿关于肿胀瘀血

隆鼻手术要在鼻背分离出一个腔穴，并将硅橡胶假体置入其中。由于手术本身的创伤，故术后肿胀、瘀血在所难免。肿胀瘀血的程度及持续时间，在个体之间存在着差异，同时也与手术的操作直接有关。一般封闭式鼻整形，明显肿胀期为5天；开放式鼻整形，肿胀、瘀血的持续时间在一个星期左右。凝血功能异常、术后加压固定不利以及术后短期内剧烈运动或饮食活血药物抗凝药物均可造成上述状况。预防方法除了避免上述因素外可以预防性静脉注射立芷血，术后口服消脱止，帮助淤血吸收和肿胀消退。

鼻假体偏移

多与剥离不够充分有关。一旦发生可以应用皮下剥离针，在不做切口的情况下进行相关部分内分离。轻度的可以通过埋没导引针加以纠正。

硅胶假体很少发生，膨体假体发生几率比较大，一旦发生，必需马上取出膨体，局部全身抗菌用药，待安全好转之后，稳定3-6个月后，可以在此植入。

排异或排斥反应

实际上很少发生，一般在术后至少半年之后发生，可能与混入纱布碎屑等异物有关，也可能与特殊过敏体质相关。一旦发生只能取出。

假体下滑

与多方面因素有关。假体雕刻过于平直，与鼻骨缺乏契合度是其中比较主要的原因，另外，假体过长剥离腔隙不够长、没有置于韧带之下等也是重要原因。预防方法就是避免上述情况发生。修复方法是取出重新按照正确方法操作植入。

假体从鼻尖处穿出

原因除了与上面的假体下滑相同的之外，还有鼻尖处张力过大。预防方法主要是操作中必需保证鼻尖处张力不可过大，植入假体或软骨之后，触碰鼻尖需要稍有弹性感觉，另外绝对不能有皮肤有发白的现象。修复方法，尽量在假体外穿之前取出，待内部修复生长完成后再重新手术植入。

能一眼看出隆鼻了

主要原因是剥离不充分。预防与解决的方法相同，就是充分剥离。

形成通天鼻

原因是术者的美学素养不够，假体雕刻形态不符合美学标准。解决方法，是了解鼻部解剖和美学标准，按照科学的方法进行隆鼻操作。

假体在鼻根部位活动

这是个十分常见的并发症，外观看不出什么异常，但是用手一拨动，则假体左右晃动。原因是剥离腔隙没有在骨膜上，而是在皮下或接近皮下，另外没有将假体置于韧带之下是主要原因。预防和解决的方法就是正规操作，取出重做。

下颌整形

隆下颌

下颌整形最多的还是隆下颌。人体面部有个美的平面，也称E线，它取自人的侧头像上鼻尖、唇缘与颌尖的连线。一般三点连成一线或唇缘略微低于此线为美，中间的点即唇缘高出此线则不美。此种情况比较明显的有称为下颌后缩畸形。

隆下颌主要是纠正下颌的后缩畸形，通常的方法是骨膜上植入硅胶或膨体假体。

麻醉多采用局麻。切口一般在口内，沿着骨膜上剥离足够大的空间，剥离过程注意不要伤及颏孔处的神经血管。假体植入之前一般在假体的中间朝向切口方向做一个明显的凹陷标记，用以确定假体在剥离的腔隙中是否位置端正。还可以在标记处预缝一根线，在确定假体位置之后将其缝合在骨膜上，用以固定假体。之后分层缝合，关闭切口，这里注意缝合口内切口一定要严密，目的是防止口水通过切口缝线的缝隙进入切口引起感染。

术后予以加压胶布固定3-5天，预防出血及血肿发生。口服抗菌素3-5天，7天拆线。

下颌的后凸畸形还可以考虑自体脂肪填充、线雕或玻尿酸填充。（详细了解请阅读杨承禹课堂的相关内容）

纠正下颌前突畸形

下颌整形还包括纠正下颌的前突畸形。这需要根据前突的程度截取部分下颌部位的下颌骨或者磨去部分该处的下颌骨，为了操作方便可以考虑在下颌下隐蔽处做切口。

下颌角整形

下颌角整形主要是纠正方形脸，侧面观下颌角比较标准的角度是160度，如果小于123度，甚至几乎成直角，就会给人以方面之感。

下颌角手术是目前死亡率最高的整形项目，手术的风险还是很大的，但是手术对于人容貌的改善也是所有整形手术中最为明显的。正是收益与风险成正比。

下颌角整形目前一般是口内做切口，优点是隐蔽无疤痕，不容易伤及大神经等；缺点是可能伤及大血管引起窒息死亡。下颌角的离断过去多采用锯断的方法，现在更多是采用磨除的方法，后者更安全可靠一些。

术后通常采用引流同时加压包扎的方法，来压迫止血，同时将出血引流出来预防出血进入呼吸道，导致窒息。下颌角整形术后头面罩加压包扎5至7天，口内伤口引流条，则于术后48小时拨除。

下颌角整形后前两天吃流食，且一个月内尽量避免用力咬较硬东西；进食后要漱口保持口腔清洁。

下颌角整形因为风险较大，国家规定为四级手术，必需是三级甲以上医院才能做。凡是不符合此要求从事此整形操作的均属于违规。

上面是取出的下颌角骨

（全文完）

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