自体脂肪移植在整形与修复重建外科领域应用的指南

近期，中国修复重建外科杂志发表《自体脂肪移植在整形与修复重建外科领域应用的指南》一文，现整理如下，供大家参考学习。

自体脂肪移植在软组织容积填充治疗方面历史悠久，临床上已积累了丰富经验。而在组织修复与再生治疗方面，虽然目前发展迅速，但由于缺乏高等级的循证医学证据，在治疗适应证、操作方法及治疗效果评估等方面尚存争议，亦缺乏统一的技术操作规范。

近年来，随着脂肪来源

MSCs（adiposederivedstemcells，ADSCs）应用的开展，自体脂肪移植的治疗范围进一步扩大，相关不良事件也日益增多。

为进一步规范自体脂肪移植技术在整形与修复外科领域的应用，提高自体脂肪移植的疗效，保障患者的安全与权益，本文从自体脂肪移植技术的概念、治疗范围、患者的筛选、操作原则、护理方式、并发症的防治、治疗单位及医师的准入，以及目前尚待解决的问题等方面着手，通过

21家医疗机构的30位专家共同讨论，制定了自体脂肪移植治疗的技术规范。

自体脂肪移植是一项已有一百多年历史的「新」技术，其诞生时间早，临床应用范围广，且操作方式处于不断发展和更新中。

自体脂肪移植技术的成熟经历了以下几个变化：

移植形式的变化

自体脂肪移植包括了块状脂肪移植、颗粒脂肪移植和脂肪来源细胞移植。目前已逐步定型为通过负压抽吸获得颗粒脂肪，然后用不同方法分离纯化，再移植至受区。

移植技术的进步

随着对影响移植脂肪成活因素研究的深入，目前已形成了

采用活性高的颗粒脂肪进行移植可提高术后移植脂肪成活率

的共识。

文献报道了多种不同的脂肪移植技术，其中具有代表性的技术有：结构脂肪移植技术、

3低3多（3L3M）脂肪移植技术和Nano脂肪移植技术。

尽管每年自体脂肪移植相关的新器械、新方法层出不穷，但仍缺乏高质量的循证医学证据确定自体脂肪移植的标准术式。

3.治疗领域的变化

早期自体脂肪移植的治疗目的仅是填充软组织凹陷。随着这一技术手段的不断成熟，其逐步扩展到了整形外科、修复重建外科和美容外科等领域，如皮肤肌腱粘连治疗、瘢痕治疗、雷诺综合症治疗、丰乳、面部皮肤年轻化及身体塑形等。

1976

Van等提出了脂肪来源血管基质片段（stromalvascularfraction，SVF）的概念，认为这是一种具有多种分化方向潜能的混杂细胞群。

2001

Zuk等建立了从脂肪中提取出多能干细胞（ADSCs）的方式。

2006年，Yoshimura等首次报道了SVF辅助的自体脂肪移植技术，提出干细胞辅助的自体脂肪移植（cell-assistedlipotransfer，CAL）概念。

自此，自体脂肪移植的治疗领域延伸到了干细胞治疗和再生医学的范畴。

ADSCs具有多向分化潜能以及分泌各种细胞因子的作用，以ADSCs为核心的「细胞疗法」有着获取容易、微创治疗等优势，并已逐渐成为再生医学及整形外科领域中的重要内容。

目前，世界范围内登记注册的成体干细胞临床研究项目已达数百项，

CAL技术已被拓展应用到促进创面愈合、毛发生长及皮肤年轻化等研究领域。然而，CAL技术也缺乏统一规范化的操作流程，目前仍处于摸索阶段。ADSCs移植的治疗适应证也尚待确立。

移植脂肪转归认知上的改变

早期文献报道自体脂肪移植后吸收率高（

20%～90%），但随着技术的不断改进，自体脂肪移植后已明确可达到大部分存活。其存活机制包括「宿主细胞替代论」、「移植细胞存活理论」和「移植物的转归同时存在替代和存活」等。

临床概念

自体脂肪移植是指，将从供区通过手术切取或负压抽吸等方式获取的自体脂肪组织，在体外经过一定加工处理（包括漂洗、提纯、添加自体干细胞或异体细胞因子、药物等方式）后移植于受区，以达到增加组织容积、促进组织再生或改善组织质地等目的的组织移植技术。

根据美国食品药品监督管理局（

FDA）2015年2月起草的对于自体脂肪移植的指导意见，自体脂肪移植根据其治疗目的可分为同源性治疗和非同源性治疗两类。

同源性治疗指的是自体脂肪组织移植后在受区仍发挥脂肪组织原有的功能和维持原有形态。在各类软组织缺损的填充治疗中，移植的脂肪组织可以替代或补充受区的组织，发挥脂肪组织的内分泌、代谢等功能，维持脂肪组织的体积，以增加受区容积等，如自体脂肪移植丰臀、丰乳等。

非同源性治疗指的是将脂肪组织提取物（不含有脂肪细胞或脂肪结构的成分，但包括其他细胞及细胞因子等活性物质），经过或未经细胞培养扩增步骤，移植后发挥的作用与供区组织不同，利用移植物内的干细胞、细胞因子等活性物质促进受区组织再生，修复组织缺损，如促进溃疡创面愈合、改善皮肤质地、调节局部免疫反应、促进移植物血管化等。

按照自体脂肪移植的治疗目的，本文将自体脂肪移植分为：

①软组织填充治疗，即脂肪移植的主要目的是补充受区容积，移植后的脂肪组织仍主要以脂肪组织的形态存活。

②组织修复再生治疗，即脂肪移植的主要目的是促进受区组织再生，修复受区组织缺损，移植后主要利用脂肪组织内的细胞因子、干细胞等活性物质发挥调节免疫、诱导分化、促进再生等功能。如促进创面愈合、促进增生性瘢痕萎缩、改善皮肤质地和色泽、提高移植脂肪的存活率等。

③其他治疗，即将自体脂肪组织移植到肌肉、腺体、骨等非脂肪区域，由于受区不是脂肪的生理区，移植脂肪的最后转归以及对人体的影响尚不明确，因此暂不能归于上述两类，尚待研究提供进一步的证据。

自体脂肪移植的适应证与禁忌证

软组织填充治疗的适应证

(1)

体表软组织缺损或凹陷畸形

①先天性疾病，如半面萎缩、半面短小等；

②创伤性损伤，如各类外伤后的软组织凹陷畸形、瘢痕凹陷、轮廓畸形等；

③医源性损伤，如肿瘤术后缺损畸形、血管瘤同位素放疗后软组织萎缩畸形、扩张器术后局部凹陷畸形、各类外科手术后的局部软组织凹陷（脂肪抽吸后的凹陷等）。

(2)美容性治疗

①轮廓重塑，如隆鼻、隆颏、丰颞、丰额、丰颊、丰乳、丰臀等；

②年轻化治疗，如面部容积补充、手背容积补充等；

③有限制必要的适应证。

自体脂肪丰乳：

自体脂肪移植丰乳术后，移植脂肪组织有可能形成囊肿和钙化结节，在影像学上与乳腺肿瘤不易区分，因此有可能影响对乳腺肿瘤的早期诊断；另外，有研究认为干细胞可能促进乳腺肿瘤的发生和发展。因此，

CAL丰乳术的安全性尚存争议，需要更多研究明确。

目前一致认为有以下几类病史者不适宜行

CAL丰乳术或不建议行自体脂肪移植丰乳术：

①有家族乳腺肿瘤史；

②影像学检查发现有可疑肿瘤阳性结果；

③有乳腺炎、乳腺增生等病史；

④乳腺癌术后随访2年以内，或随访发现可疑复发者。

目前开展的治疗中，一般认为适合治疗的有：

①假体隆胸术后引起的乳房畸形；

②乳房再造后的形态调整；

③美容性的丰乳治疗（乳房发育不良、乳房不对称、哺乳后乳房萎缩等）。

而对于乳房萎缩、松弛下垂严重者，以及正常体积的乳房，应谨慎开展自体脂肪移植。

组织修复与再生治疗的适应证

①局部改善血运的治疗：糖尿病溃疡、雷诺综合征等；

②改善纤维化的治疗：增生性瘢痕、移植皮片挛缩等；

③改善色素沉着的治疗：瘢痕色素沉着、移植皮片色素沉着等；

④促进局部再生的治疗：毛发再生等；

⑤改善局部免疫反应的治疗：湿疹等。

手术禁忌证

由于移植脂肪组织有一定吸收率，自体脂肪移植可能需多次治疗才能达到预期效果。因此，术前需要仔细询问病史、详细体检并完成相应检查，以提高移植满意率、降低手术风险。

为了患者安全，存在以下病史者不建议行自体脂肪移植治疗：

①有严重慢性疾病病史，致使不能够耐受自体脂肪移植手术打击及麻醉风险者，如有心血管疾病、血液系统疾病等。

②受区有潜在肿瘤发生风险者。

有研究表明自体移植脂肪存在促进肿瘤发生及转移的风险。若有乳腺癌家族史或本人有乳腺癌易感倾向者，不应行自体脂肪移植丰乳术。

肿瘤切除术后需维持多久无瘤状态才可行脂肪移植，尚未达成共识，可参考相关专科医生意见。

③待移植区域曾注射过不明注射物或有人工材料占位。

因局部存在阻碍移植脂肪与受区有活力组织接触的因素，可导致脂肪无法成活。

④正在进行抗凝治疗或有出血性疾病史，有局部出血的危险。

⑤处于妊娠或哺乳期的女性。

⑥禁忌证还包括受区有感染灶、受区血液供应不良、肌腱神经吻合修复的受区、硬脑膜缺损和预防腹部手术后粘连。但随着对脂肪移植研究的深入，上述感染、血供差等自体脂肪移植治疗的禁忌证将可能成为组织修复再生治疗的适应证。

自体脂肪移植原则及操作

软组织填充治疗的原则

软组织填充治疗的目的是补充容积缺失，并在术后维持一定的体积和良好的手感，因此软组织填充治疗的目标是提高自体脂肪移植成活率、降低并发症发生率。

总体原则是在整个获取纯化的过程中，尽可能缩短分离纯化的时间，保存脂肪颗粒的完整性和活性，以提高活的脂肪颗粒在待移植物中的比例；保持适当的环境温度（

20℃左右），并保证整个过程的无菌操作。

具体操作步骤可概括成「

3低3多（3L3M）」原则：

低负压（

Lowpressure），低负压抽吸获取脂肪，减少对脂肪组织的损伤；

低速（

Lowspeed），低速离心，减少对脂肪组织的损伤，提高脂肪纯度；

低体积（

Lowvolume），单点小体积注射颗粒脂肪组织；

多平面（

Multi-plane），多平面注射颗粒脂肪组织；

多隧道（

Multi-tunnel），多隧道注射颗粒脂肪组织；

多点（

Multi-point），多点注射颗粒脂肪组织。

2.术前准备

为确定个体化治疗目标，初诊时要详细询问病史及伴随用药的情况，了解患者需求；先天性疾病患者需询问家族史。与患者沟通时，须明确告知术后恢复的肿胀过程、吸收过程及可能发生的并发症，明确告知可能需要多次手术治疗以达到最终治疗效果。

对于乳房填充的患者需告知，术后每半年复查一次乳房情况。对已明确诊断的患者，需了解既往治疗方案和评估目前临床症状及身体状况，并进行以下体格检查和化验检查：

①体格检查：

生命体征，身高、体质量、计算体质量指数、局部神经系统检查。

②化验检查：

血常规、血浆凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间，基础麻醉或全麻患者加做胸片、神经电生理、肝功能、肾功能检查；

>50岁的妇女测定空腹血糖。

③受区拍照：

多角度标准照片的拍摄。

特殊检查

一些特殊部位的自体脂肪填充可辅助一些特殊检查，以更好地评估术后效果。比如：

①面部脂肪填充可做激光三维扫描，用于评估术前所需移植脂肪的体积、手术效果设计等；

②脂肪移植面部年轻化治疗者，可使用皮肤肤色检测与评价系统（VISIA）扫描评估肤质；

③乳房脂肪填充者术前须做乳房B超、钼靶或MRI检查，以确认有无乳房肿瘤。

软组织填充治疗的推荐操作规范

(1)

脂肪组织的获取

①肿胀液的配制比例：

500毫升生理盐水盐酸加肾上腺素1mg、2%盐酸利多卡因20mL（全麻时减量）的比例配制肿胀液，一般肿胀液量∶抽吸量25cm2）以及血管丰富的危险区域如颞部、眉间、眶周、面颊部等的移植治疗，为便于术中严重并发症的抢救，术前需开放静脉。

②注射前需回抽针筒，应采用钝针以边退边注射的方式移植脂肪。

③禁止暴力突破、锐针前进推注及高压注射。

④面部等精细操作部位应采用1～2.5mL注射器，躯干部位可采用2.5mL或5mL注射器，或专用的移植枪进行注射。

(2)

各部位脂肪移植

①颞部的注射：

需注意避开颞浅动脉及其分支、颞中静脉及其属支等较大的血管，可从颞线发际线交点内侧

1cm处进针，在疏松结缔组织层及皮下层的相应脂肪室内进行注射。

②额部眉间的注射：

需注意避开眶上、滑车上血管，这些血管从眉下走行至发际方向，由深（骨膜面）入浅（肌肉、皮肤），且相互之间有着广泛的交通支，选择较粗的移植管（

1.5mm以上管径），注射方向与血管平行，在额肌上下两个平面注射相对安全。

③颊部的注射：

需注意避开眶下血管及其分支，针对面颊部的各个脂肪室，推荐自上而下、由深层至浅层，轻柔操作，遇韧带或间隔阻挡不可强行突破。因颧部的填充可能提升中面部、减轻鼻唇沟的深度，故填充应遵循自上而下的原则。

④鼻背的注射：

由于鼻背的血管与面动脉分支，眶上、滑车上动静脉的交通，操作时注意沿骨面或皮下注射。因自体脂肪支撑力有限，不宜注射过多，以免造成宽鼻畸形。

⑤乳房部位的注射：

为避免移植物结节、钙化、液化等并发症，需注意采用多点、少量的注射方式，选择皮下、乳腺后间隙两个层次，避免误入乳腺，影响乳腺肿瘤的诊断。

⑥其他躯干部位的注射：由于层次明显且不如头面部血管丰富，一般较为安全。

(3)

组织修复再生治疗的操作

①确保每次治疗时，脂肪提取物或其他组分的量能满足治疗的最低有效浓度及剂量，选择标准、高效的提纯方式。

②避免非自体来源添加物（胶原酶、培养液等）对治疗本身和人体造成的损害。

③必须遵守注射物治疗的相应法规，并遵循相应标准化流程。

不建议：乳房部位的应用、静脉应用等。

CAL治疗原则

(1)

在移植脂肪组织中加入

MSCs（如BMSCs、ADSCs）或SVF，以提高移植脂肪的成活率。

(2)

目前存在的问题

①由于ADSCs和SVF辅助的自体脂肪移植技术具有干细胞治疗的特征，因此其治疗应用需遵照相应的干细胞治疗规定。

②目前在乳房等肿瘤易发生部位的治疗，应十分谨慎。

③CAL技术中涉及到的药品、试剂和设备等，应符合相应规定。

并发症的防治

急性并发症的预防及治疗

急性并发症是指术中及术后

6h内出现的并发症，多为严重并发症，如失明、突发剧烈胸痛等。主要与医生的注射操作相关，如脂肪或油滴误入血管引起栓塞。若不及时处理，可造成偏瘫、失明甚至死亡的严重后果，需要引起重视。

(1)预防措施

①术前开放静脉通道，便于应急抢救；

②熟悉局部解剖结构，避开重要血管、神经；

③轻柔操作，避免损伤局部血管，导致脂肪误入血管；

④术前应当回抽，确认注射针未进入血管；

⑤后退式注射移植脂肪。

(2)

血管栓塞的急症抢救措施

手术过程中当患者出现胸闷、视力障碍、局部剧烈疼痛等不适主诉时，要考虑血管栓塞的可能。一旦确定为血管栓塞，应立即进入抢救程序，主要处理措施有：

①立即停止脂肪注射操作；

②依据患者的主诉和相关体格检查，判断脂肪栓塞的类型及可能的血管栓塞部位；

③给予吸氧，仔细查体同时询问情况，若生命体征情况无好转，则积极准备心电监护、气管插管等抢救措施；

④扩容：通过开放的静脉予以扩容（20%甘露醇250mL，30～60min静脉滴注）；

⑤应用激素：如症状加重不见好转，静脉推注地塞米松10mg；

⑥特殊处理：视情况（脑水肿、眼压增高时）选用乙酰唑胺注射液0.25g静脉滴注。如确认栓塞发生，紧急情况下可于6h内行数字减影血管造影或介入治疗。

多学科联合会诊：应立即联系急诊、眼科、神经内科、血液科、呼吸内科等相应科室急会诊，决定下一步治疗措施。高压氧治疗尚有争议，需酌情使用。鉴于目前尚无任何抢救成功的案例，因此积极预防任何可能发生的并发症尤为重要。

亚急性并发症亚

急性并发症是指术后

6h～1个月内发生的并发症，如淤青、肿胀、头痛、恶心、呕吐、牙痛、皮肤感觉减退等。多较为轻微，持续时间短，无需特别处理。

晚期并发症的预防及治疗

晚期并发症是指术后

1个月及以上发生的并发症，病程持续时间长，是影响患者术后满意度的主要原因。

(1)

局部囊肿、结节或钙化

形成原因包括注射物含有组织纤维、液化油状物残留等；移植部位局部或单点移植量过大；受区血运不佳等造成移植物中心坏死、脂肪成活率下降。结节最早可发生于术后

1个半月，囊肿可发生于术后5～12个月，钙化可发生于术后6～24个月。严格遵守操作原则，可减少此类并发症的产生。

(2)

局部感染液化

移植后

1个月～2年可能出现反复难愈的慢性感染，可能与非结核性分支杆菌感染相关。预防措施：严格遵守无菌原则，保证全程操作及所有手术器械无菌状态。严格术前消毒，尤其是口腔入路的移植，颊部脂肪移植后感染率较高可能与此相关。

处理措施：

①清创，引流为主；

②细菌培养，如无生长应结合细菌培养，如阳性需行抗结核药物治疗。

(3)

移植部位凹凸不平

与注射技术相关，如操作时未遵循脂肪室的概念；或受局部肿胀影响，造成注射不均匀，可在二次移植时补充注射进行矫正。

(4)

移植矫枉过度

部分受区血运丰富，脂肪极易成活，如眶周，移植时矫枉过正可能发生局部吸收率不高、存活过多。可根据部位选择局部抽吸或激光溶脂。

准入制度

治疗单位的准入

治疗单位必须具备正规的开办医疗机构的资质，具有符合要求的手术室以及配备设施；能够对本单位进行的治疗起到管理和监督作用；生活美容机构不得开展相关治疗。

治疗医师的准入

①进行自体脂肪移植操作的医师必须具有外科执业医师资格证书。

②应具有整形与修复重建外科专业3年以上的临床经验，受过专业培训。

③熟悉所治疗部位的解剖操作，能根据相关临床试验结果了解该治疗可能为患者带来的疗效，及可能发生的并发症，并根据疗效总结、优化、更新现有的治疗标准流程。

药品或新技术的准入对于尚未广泛开展的组织修复再生治疗，治疗前需做到以下几点：

(1)

确保治疗的安全性

治疗前需明确除脂肪细胞以外，其他自体成分或药物对人体的安全性及可能产生的风险。明确生长因子、胶原酶、培养液等非自体来源添加剂对人体可能造成的影响，并尽力排除之。治疗单位需开展过相关临床试验或预初试验，并获得伦理委员会的批准，在评估确认受试者安全性后方可开展相关治疗。

(2)

确保操作流程的规范化

治疗单位需制定或采用相关治疗的标准流程，包括

ADSCs的培养流程、SVF提取方式等。在国家相关规定出台后，遵循相关方法执行。

(3)

确定注射物的成分

需符合国家食品药品监督管理总局（

CFDA）的相关法律规定，新技术须有相应的标准操作规程，通过审核备案或许可方可开展。

尚待解决的问题

相关机制有待进一步阐明目前，脂肪或

ADSCs移植后的转归仍存在争议，均需进一步研究阐明。ADSCs、SVF有较多临床试验开展和报道，相关治疗的应用尚在形成中。

移植后的安全性问题自体脂肪移植目前尚存在安全性问题的争议，尤其是自体脂肪填充乳房的丰乳治疗。大剂量的自体脂肪移植术后产生的囊肿和钙化点仍无法完全避免。钙化点与乳腺癌的鉴别诊断仍是目前争论的焦点。且移植后的脂肪组织与乳腺癌关系尚不明确，移植后脂肪组织内的干细胞是否会诱发乳腺癌尚存争议。

脂肪移植过程中造成的血管栓塞，引起失明、脑梗死、肺梗塞等问题，仍未找到有效预防方法，其发生后的抢救措施也十分困难。

疗效评判方法不足

统计患者和医师满意度的方式操作简便，但过于主观。

CT结果客观，但成本高且不适合1年内多次检测。三维激光扫描较为先进，但需要专业的计算机人员辅助测量，且有一定误差。

自体脂肪移植技术目前已趋于成熟，随着对自体脂肪及干细胞相关研究的深入，该治疗将具有更广阔的治疗用途。

本文针对现阶段自体脂肪移植的临床治疗提出规范化指导意见，未来进一步的完善仍需要更多循证医学证据支持。

注：本文发表在《中国修复重建外科杂志》

2016年7月第30卷第7期

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