急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一，规范急诊诊治流程对改善预后意义重大。近5年急性上消化道出血临床诊治出现许多进展，中国医师协会急诊医师分会联合急诊科、消化科、介入科、外科等多学科专家在2015版共识基础上对急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行2020版（第三次）更新。

2015版专家共识主要立足于急性上消化道出血的病情评估、循环稳定、药物选择及止血治疗等几个方面。2020版重点对诊治流程进行了重新优化，同时对共识内容在风险分层、动态评估、治疗策略、内镜干预时机和特殊人群用药管理等方面进行修改，从而达成共识陈述。

1.诊治流程

与2015版相比，2020版共识仍秉承急诊“降阶梯思维”理论，按照“

3次评估，2次治疗

”对急性上消化道出血急诊诊治流程进行构建，力求临床的可操作性和实用性。

2.紧急评估、诊断与分层救治

陈述1：

首先应评估患者意识、气道、呼吸和循环。在对急性上消化道出血进行初步诊断与鉴别后，结合格拉斯哥-布拉奇福德评分（GBS）判断病情危险程度

（证据水平：高，一致率：100%）

意识评估

：首先判断意识，意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素；

气道评估

：评估气道通畅性及梗阻的风险；

呼吸评估

：评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度；

循环评估

：监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。条件允许时行有创血流动力学监测。

陈述2

根据危险程度对急性上消化道出血患者进行分层救治，危险性出血应在急诊诊治

（证据水平：高，一致率：100%）

综合临床表现可将患者危险程度分为5层，分别为极高危、高危、中危、低危和极低危，根据危险程度分级入相应区域诊治。危险性出血应在急诊诊治。

急性上消化道出血危险程度分层

3.紧急处置

陈述3

高危急性上消化道出血患者应进行紧急处置

（证据水平：高，一致率：100%）

常规措施“OMI”，即吸氧、监护和建立静脉通路。持续监测心电图、血压、血氧饱和度。

陈述4

血流动力学不稳定的急性上消化道出血应及时容量复苏，恢复并维持重要器官灌注

（证据水平：高，一致率：100%）

参考创伤大出血复苏理念，出血目前未控制时采用限制性液体复苏和允许性低血压复苏策略，建议收缩压维持在80~90mmHg为宜。出血已控制应根据患者基础血压水平积极复苏。

陈述5

权衡输血风险和获益，采取最佳输血策略

（证据水平：高，一致率：97.7%）

陈述6

在积极进行容量复苏后仍存在持续性低血压，为保证重要器官最低有效灌注，可选择使用血管活性药物

（证据水平：中，一致率：100%）

陈述7

危险性急性上消化道出血病因不明时，可静脉联合应用质子泵抑制剂（PPI）和生长抑素治疗，病因明确后再行调整

（证据水平：低，一致率：98.9%）

对于不明原因的危险性急性上消化道出血，虽然缺乏足够证据支持，但在急诊胃镜干预可能延迟的情况下可采取“经验性联合用药”，争取最大可能性减少出血、严重并发症及死亡，为内镜或其他后续治疗创造条件。

陈述8

高度怀疑为静脉曲张出血时，推荐预防性使用抗生素

（证据水平：高，一致率：83%）

4.全面评估

陈述9

初始处置后应全面评估判断出血病因

（证据水平：高，一致率：100%）

急性上消化道出血病因分为急性非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。大多数是急性非静脉曲张性出血，最常见病因包括胃十二指肠消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症，其他原因有贲门黏膜撕裂综合征、上消化道动静脉畸形、Dieulafoy病变等。医源性因素包括服用非甾体抗炎药，尤其是抗血小板药物，内镜下黏膜切除术/剥离术等。

陈述10

动态监测病情变化并判断是否存在活动性出血

（证据水平：高，一致性：100%）

考虑有活动性出血表现：

呕血、黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为暗红色稀血便，或伴有肠鸣音活跃

胃管引流液有较多新鲜血

经快速输液输血，周围循环灌注的表现未见显著改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后又再下降

红细胞计数、Hb与Hct持续下降，网织红细胞计数持续增高

补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续异常或再次升高

陈述11

对病情严重程度、治疗干预需要和预后进行临床评估（可参考GBS评分量表）

（证据水平：中，一致率：98.9%）

5.进一步诊治

陈述12

急性非静脉曲张性上消化道出血在内镜干预前后应考虑使用PPI

（证据水平：中，一致率：97.7%）

内镜干预后应酌情给予PPI。病因与胃酸有关的非静脉曲张性上消化道出血（如消化性溃疡、腐蚀性食管炎、胃炎、十二指肠炎）或食管贲门黏膜撕裂综合征应给予PPI治疗。

陈述13

急性静脉曲张性上消化道出血推荐使用生长抑素（或其类似物奥曲肽）或血管加压素（或其类似物特利加压素），最长可持续用药5天

（证据水平：高，一致率：95.5%）

陈述14

急性上消化道出血应慎用止血药物

（证据水平：低，一致率：92%）

陈述15

对肝硬化伴急性上消化道出血患者应给予预防性抗菌治疗

（证据水平：高，一致率：83%）

陈述16

权衡出血与缺血风险，个体化管理抗栓药物

（证据水平：高，一致率：97.7%）

陈述17

三腔二囊管仅作为处理内镜难以治疗的EGVB的临时过渡措施

（证据水平：高，一致率：95.5%）

陈述18

危险性急性上消化道出血应在出血后24h内进行内镜检查；经积极复苏仍有持续血流动力学不稳定应进行紧急内镜检查；如果血流动力学稳定，可在24h内进行内镜检查。疑似静脉曲张出血应在12h内进行内镜检查

（证据水平：中，一致率：98.9%）

陈述19

可考虑在内镜检查前30~120min静脉输注红霉素250mg以改善内镜视野

（证据水平：高，一致率：80.7%）

陈述20

内镜禁忌或检查阴性者，若仍有活动性出血，可行腹部CTA寻找潜在出血原因

（证据水平：中，一致率：98.9%）

陈述21

内镜禁忌或检查阴性者仍有活动性出血，或药物及内镜治疗出血失败，或腹部CTA提示出血，可急诊介入检查治疗

（证据水平：中，一致率：98.9%）

陈述22

对于药物、内镜及介入治疗难以控制的持续性出血，可启动多学科诊治，必要时外科手术干预

（证据水平：中，一致率：97.7%）

6.预后评估

陈述23

急性上消化道出血病情稳定后需对预后进行评估，风险评分量表临床应用价值有限

（证据水平：中，一致率：94.3%）

来源：以上内容整理自中国急救医学2021年1月第41卷第1期ChinCritCareJan.2021,vol41,No.1。

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