作者：艾琳（系《医学界》医学编辑）

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值班时遇到一例消化道出血的病人，短短一天经历了从出血--休克--抢救--急诊胃镜--再出血--休克前期--急诊胃镜--外科的过程，最终转危为安，过程使我难忘。

介绍下患者情况：男性，80岁，因“一日内呕血+黑便600ml”入院，现病史：入院前一天夜间出现呕吐咖啡色样液体，伴有凝血块，量约600ml，同时解柏油样黑便，不成形，量约400g，当时伴有头晕黑蒙、大汗淋漓、乏力。无明显腹胀腹痛、无大小便失禁、无晕厥。次日早晨到我院急诊，查血压140/76mmHg，Hb76g/l，予以潘妥洛克、止血敏等治疗。为求进一步诊治，拟“上消化道出血”收入我科。自患病来，患者精神萎靡，夜眠差，小便正常，体重无明显降低。

既往史：否认传染病史、否认过敏史、否认手术外伤史。

系统回顾：有高血压十余年，最高达160/120mmHg，平时服用利血平，未规则服药，血压控制不稳定。余无殊。十余年前有消化道溃疡病史，有高血压。

入院时查体：神清，气平，精神萎，BP110/65mmHg，HR90次/分，双肺呼吸音粗，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。因为是从急诊抢救室转入，通过急诊治疗，当时已无明显活动出血征象，给予禁食补液、制酸（losecbid）、止血（止血敏+PAMBA）、能量合剂及对症支持等。

到夜里，患者突然解鲜暗红色黑便，大约200g，血压心率都还行，观察约30分钟后，就发生呕血，当即吐出200ml鲜血+血块，立即给予706代血浆，心电监护，开通4路静脉，置入胃管，抽出均为鲜红色血液，活动出血！去甲肾上腺素+凝血酶冲洗，仍出血不止。4路静脉下有代血浆和输血的情况下，患者大汗淋漓，HR上升，BP下降，立即开放深静脉，考虑保守肯定不行，和家属谈急诊胃镜和外科。家属选择胃镜，进去后看见十二指肠球部后壁大弯（几乎就是在要进入降部转弯的地方）看到一个如喷射样的血管在出血，周围一片血海，急诊胃镜医生可谓是“不择手段”，局部使用了立止血、去甲肾、凝血酶、组织黏合剂再加APC后，那块出血部位就成了一片废墟，血止住了！就这样，被送回病房，前后加起来输了1400ml的血，暂时平稳了。

就这样到了早晨，急抽了色素67g/l，但不料险象再次出现了！开始在9点半时候，患者解了暗红色大便，偏黑亮，大约200g，去看了病人，生命体征都是平稳的，也没有出汗，神志清楚，肠道积血？于是再观察，到10点半又发生了呕血，还是血凝块和鲜血，紧接着有重复了之前的过程，外科谈判，直至家属坚持做第二次急诊胃镜。但是其中有些不同的是，这次胃进行冲洗后，鲜血渐渐变淡了，患者血压和心率一直维持在130~150mmHg/60~70mmHg，95~105次/分的样子，所以在开始只给了代血浆500ml+400ml少浆血，但是主治一上来就发话：要约800ml少浆血+200ml血浆。

胃镜所见视野清晰，还是在上次的部位出有少许渗血，这次看得很清楚，十二指肠球部后壁大弯有个巨大的溃疡，白苔凹陷，周围结构畸形。果然还是因为溃疡啊！由于位置实在太刁钻，艰难地在看到有渗血的显露血管处予以组织黏合剂注入，冲洗，血止，退出。这时血输了400ml不到，内镜主任发话，要留着观察15分钟后在进入观察。

果然，我还以为血止住了，却是出事了。15分钟后胃镜再次进入时又是一片血海，冲洗后看见是在先前治疗的血管的后下方不断有鲜血涌出，就像涌泉一样（第一次是喷泉），第一时刻叫来外科谈手术，内科是保不住了！就这样外科一边和家属谈判，内科的我们继续输血扩容，维持着患者大爷的生命体征。（这个大爷里面的血在泉涌，却神志异常清楚，不断地问我胃镜做好了伐？我想大便，给我便盆，我要回病房……我在旁边狂汗……靠着约的800ml少浆血+200ml血浆，坚挺不已的大爷啊）。最后家属的一番争论后，还是同意去外科开刀了。结果还不知道，生死未卜，希望大爷能继续坚挺。

经历了上面总的过程，让我感觉到，首先，消化道出血的病人急诊胃镜还是十分必要的，第一时间准确地判断出血性质和出血部位，就像大爷的是小动脉出血，喷泉+涌泉，确实内科实在止不住的。其次，相对于初次经内镜治疗暂时止血的病人，也要时刻警惕再次出血的发生，特别是血管出血，组织黏合剂虽然暂时把血管封闭了，但等坏死脱落后很容易再出血，或者说有多处血管显露，封闭了一处，相对却影响到了邻近的另一处，导致压力刺激使血管的“水龙头”又打开……第三，上述的病人大爷是个80岁老年病人，又有高血压，血管条件本身就差，更加增加了其止血治疗的难度。第四，还是想说“姜还是老的辣”，第二次出血前期我根本没想到出血量那么大，就约了400ml血，还不敢中心静脉开放输得太快，怕压力大，反而引起出血。可老师一看就先约好1000ml血，事实证明，也为后面的外科手术前准备争取了时间。（血库血紧张，万一当时只约400ml，后面补充再约就来不及了）。因此，以后碰到这种出血的病人，血情愿多约，也不要少约。第五，就是内镜主任的发话要观察15分钟后再进入的判断了，若当时就以为血已止把大爷送回病房的话，后果可想而之。最后，还是一句老话，这种随时有危险的病人，与家属的沟通十分重要。早些把可能会出现的情况谈清楚签字，把能做主签字的人早点叫过来，早点能做出后续决定，这对病人抢救时间的争取也是挺重要的。这位老大爷从第二次胃镜止血失败，到等能做主签字的家属来，再到同意去外科治疗，也耗了不少时间。好在之前约的血不少，保住了。

最后就等着看外科手术的结果了，祈祷那个坚挺的老大爷能坚挺到最后。GodBless那个“内在泉涌，外在吵着要回病房、要便盆大便”的老大爷~~~~

之后去外科看过老大爷几次，报告一下外科治疗的后续。

老大爷当天急诊手术行胃大部切除术（毕II式）。术中见十二指肠球后壁有一直径1.5*0.5*0.5cm~3溃疡肿块，质偏硬，中央有活动性出血灶，探查余无殊。空肠、结肠内大量积血。术中出血少，输RBC800ml。病理：十二指肠球部慢性溃疡伴粘膜下脂肪坏死结节形成，胃体、胃角多灶粘膜糜烂。

术后即进入外科ICU，呼吸机约5天后脱机，术后第8天出监，转入外科普通病房。术后伤口愈合好，引流管全部拔出，目前术后14天，已进食半流质了，一般情况挺好。目前唯一的是肾功能不全，肌酐400多，予以肾衰宁口服中。

感觉已经算是个不错的结果了，老大爷命真大！坚挺！家属看见我也挺高兴的。

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