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文|冯越

聊城市第二人民医院

案例简述

患者女26岁，18年前无明显诱因出现

多尿、多饮、多食、消瘦症状，体重下降约5kg

，就诊于我院，化验血糖明显升高，约在20.0mmol/L以上，诊断“

1型糖尿病

”，应用胰岛素治疗，血糖控制在8mmol/L左右。

6年前出现水肿，化验尿蛋白阳性，诊断“

糖尿病肾病

3年前出现视

物模糊，在上级医院诊断“糖尿病视网膜病变（视网膜剥脱）”

，未行特殊治疗。

曾多次因糖尿病酮症酸中毒入院治疗，酸中毒纠正后出院，院外继续应用胰岛素控制血糖，但血糖长期控制不佳，多在10.0mmol/L以上。

末次于2019-05-20因昏迷住我科，给予纠正低血糖、补液等治疗，病情好转于2019-05-23出院；

出院后应用三短一长注射胰岛素降糖，未监测血糖。

患者常规注射胰岛素，但进食少，于2019-06-12被家人发现

意识不清，呼之不应

急来我院，测血糖2.8mmol/L，给予静推50%葡萄糖20ml，患者意识逐渐好转，为行进一步诊治，以“1型糖尿病”收住我科。

入院后查体：

T35.1℃，P90次/分，R20次/分，BP109/77mmHg，营养一般，慢性病容，平车推入，神志欠清，查体合作。

左眼可数手指，右眼仅有光感，对光反射消失。

案例分析

患者为什么会反复出现低血糖昏迷入院？

发现患者低血糖我们应该怎样救治？

怎样降低低血糖发生？

首先，准确的诊断与恰当合理的治疗是急救低血糖昏迷的根本。

若患者表现出昏迷、出汗量大但皮肤却呈湿冷状态，需立即观察瞳孔变化，行必要的急救前症状检测。

如迅速检测指尖血糖，明确判断症状情况，因糖尿病病人不仅仅在低糖量时可引发昏迷，其高糖量也有可能造成昏迷，对此检测血糖量显得很有必要，不可盲目施救。

对于因低血糖引发的昏迷患者，医护人员需将患者平卧，及时建立静脉通道，给予静脉输注50%葡萄糖注射液输注40~100ml，让患者血糖浓度恢复到10mmol/L指标，若患者低血糖昏迷持续时间过于持久，可选用糖皮质激素注射，当患者出血脑水肿等并发症时，可及时采用氢化可的松联合20%甘露醇治疗，确保患者脱水恢复意识。

其次，低血糖昏迷患者因过度使用降糖药物的糖尿病患者，其自身血浆药代动力仍旧发挥着作用，使病患持续昏迷的几率极大的提高。

对此护理人员需在治疗期间加强患者血糖量的检测、掌握患者体征症状变化情况，对患者各指标变化进行记录，若出现异常解，提高疾病相关预防知识。

第三，对患者及家属讲解简单的低血糖的发病症状，急救措施，提高患者自救能力，降低低血糖的发病率以及后期严重程度。

并详细告知患者在使用相关药物的注意事项，不可自行增加用药剂量，加强血糖检测。

讲解饮食合理的重要性，合理安排饮食时间，不可过度节食，控制饮酒或其他刺激性食物。

讲解空腹运动、劳累的危害，避免患者空腹或进食不足的状态下运动或从事体力劳动。

总结分析

1、糖尿病患者在降糖过程中发生低血糖事件，可能是血管疾病或者脑部受损等致病死率增加的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件，可能会抵消维持血糖在正常范围所带来的益处。

正常人低血糖标为2．8mmol／L，糖尿病患者低血糖标准为3．9mmol/L。

血糖降至2．5～2．8mmol／L时，大脑皮层受抑制，继而波及皮层下枢。

最后累及延髓，可出现各种以脑功能障碍为表现的低糖症，

包括精神异常。

及时发现患者出现低血糖并出正确的护理尤为重要。

患者发生精神症状时表现为意识混沌、兴奋躁动．甚至出现攻击行为，无意识地毁物，例如撕拉衣服、拔门吸等。

发现患者出现类躁狂样精神症状后应准确判断是否发生严重低血糖，如发生低血糖，应按低血糖处理流程处理。

预备注射葡萄糖注射液，迅速移开患者周围的硬物、锐物，以避免碰伤。

尽快靠近患者并抱住其身体，将其扶至床上，防止其意识突然丧失而跌倒。

遵医嘱采取适当强制性的保护措施，防止其伤人或自伤。

按住其肩关节、髋关节、膝关节、肘关节等限制活动，约束时间2min，患者情绪稳定后及时解除约束。

观察患者被约束处，未见红肿、外伤等。

2、重视血糖监测。

及时发现无症状性低血糖导致交感神经肾上腺系统对低血糖的反应下降，肾上腺素对低血糖刺激的反应缺陷，低血糖阈值下调，出现无症状低血糖；

低血糖又可引起自主神经功能障碍，恶性循环产生；

因此无症状性低血糖危害更大。

部分患者甚至认为没有症状就不是低血糖而拒绝进食，如处理不及时，可引起隐匿性心脑功能损害，引发严重后果，对此类患者，应加强监测，尤其是在容易发生低血糖的时间段对有低血糖倾向的患者加测。

对于不能配合治疗及自我监测的患者，应适当放松控制标准。

3、纠正低血糖出现的潜在原因，并做好健康教育教育重点应是告知患者低血糖的症状和防治措施。

指导患者定时定量进餐，掌握运动的时间、方法和强度，正确注射胰岛素及口服降糖药。

4、低血糖发生时的应对措施。

一旦诊断为低血糖应立即处理，当血糖值在2．1～3．9mmol／L时，单纯进食甜食即可缓解低血糖；

当血糖值<1．7mmol／L，部分患者进食甜食后效果不佳，需静脉推注50％葡萄糖。

对于低血糖昏迷的病人在意识恢复后，仍应密切关注血糖变化。

当病人出现嗜睡或昏迷时，应首先监测血糖水平，排除是否是低血糖昏迷，再考虑其他疾病，为快速恢复血糖争取时间，避免低血糖过久损伤脑组织。

经验分享

患者的管理和教育对于减少低血糖发生率密切相关。

为了预防糖尿病患者发生低血糖：

1、应当与每一位患者保持随访和联系，跟踪和监测治疗情况。

加强患者教育，帮助其正确认识和识别低血糖发作之前的症状和体征，增强低血糖识别的能力，可减少患者对于低血糖的担忧和恐惧，并能预防许多该类事件的发生。

3、每次和患者接触均详细说明并询问低血糖情况，尤其是使用胰岛素和胰岛素促泌剂的患者。

4、与患者的沟通也可以帮助发现一些患者本人并未意识的低血糖发作的线索。

加强血糖自我监测，个体化治疗是避免低血糖的关键。

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本期编辑：深院老李

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