胸椎的节段范围包括T1-T12，由于胸椎有胸廓及肋骨保护，所以相对于颈椎和腰椎来说，胸椎的稳定性较好。临床上常见的胸椎疾病包括：胸椎骨折伴脊髓损伤、胸椎管狭窄、胸椎黄韧带肥厚、胸椎结核、胸椎间盘突出等。

病史问诊及受伤机制了解

由于胸椎椎管的解剖学因素，使得胸椎骨折常常伴有脊髓的损伤。胸椎骨折可导致骨折断端向后移位，压迫脊髓。此外，骨折后黄韧带的向后皱缩及不稳定的胸椎间盘也可能是导致脊髓压迫的继发性因素。

胸椎骨折的诊断，首先先要了解受伤机制。对于年轻的患者来说，胸椎骨折通常是由于外伤导致。了解受伤的时间、受伤时的姿势及受伤后的急救处理情况，对胸椎骨折伴脊髓损伤的诊断起着至关重要的作用。对于年龄较大的患者，可能由于骨质疏松或者骨肿瘤引起胸椎骨折，需要提高警惕。

体格检查

脊髓神经的问诊及体格检查是判断胸椎骨折是否伴有脊髓损伤的重要环节。体格检查包括：是否存在截瘫？截瘫平面在哪？是否出现大小便功能失禁等。

感觉检查及感觉平面的确定感觉的检查主要通过检查身体两侧的28个皮节的关键点。从缺失、障碍到正常分别为0、1和2分。NT表示无法检查。两侧感觉检查的28个关键点，如图所示。

每个关键点均应检查2种感觉：针刺觉和轻触觉。

此外，感觉检查不能遗漏骶尾部肛门这个节段，可以通过肛门指检确定肛门感觉功能是否存在（分为存在和缺失）。可以在肛门部位粘膜和表皮交接处评估S4-S5节段的皮神经感觉功能。除了浅感觉的检查外，深感觉如位置觉、深压觉和深痛觉也应进行详细的检查。等级评分为：缺失、障碍和正常。感觉平面是指具有正常感觉功能的最低脊髓节段。通过感觉平面的确定，可大致确定损伤的脊柱节段，为治疗提供重要线索。

脊髓损伤神经功能分级国际标准（ASIA发布）

运动及肌力检查运动检查包括四肢的活动程度，主动及被动运动功能。

其中主要涉及肌力的检查：包括5对上肢肌节关键肌和5对下肢肌节关键肌。上肢肌节关键肌包括：C5屈肘肌（肱二头肌、肱肌）、C6伸腕肌（桡侧腕长伸肌、桡侧腕长短肌）、C7伸肘肌（肱三头肌）、C8中指屈肌（指深屈肌）和T1（小指外展肌）。

下肢肌节关键肌包括：L2髋关节屈曲（屈髋肌-髂腰肌）、L3膝关节伸展（伸膝肌-股四头肌）、L4踝关节背伸（踝背屈肌-胫前肌）、L5大踇趾伸展（长伸趾肌-踇长伸肌）和S1踝关节跖屈（踝跖屈肌-腓肠肌、比目鱼肌）。

肌力的评估可分为6级：

①0级为完全瘫痪；

②1级可见或者可触及肌肉收缩；

③2级全关节可主动活动，但不能对抗重力，只能水平移动；

④3级全关节可主动活动，能对抗重力，但不能对抗外力；

⑤4级全关节可主动活动，能对抗部分外力；

⑥5级全关节可主动活动可对抗外力。

此外还需检查肛门括约肌的收缩功能，这在评定马尾综合症是具有重要的作用。

深浅反射及病理征轻微的脊髓损伤，如脊髓震荡，可没有明显的反射改变及病理征。但是严重的脊髓损伤，如脊髓休克急性期，所有反射都不能引出，肢体表现为弛缓性瘫痪。

随着时间的推移，脊髓休克进入恢复期，深部腱反射呈亢进状态，病理征如Babiskin征等通常在此时可以引出。而且可以通过刺激龟头、阴茎或者是牵拉导尿管引出球海绵体反射。而且不同的脊髓损伤平面可表现出不同的反射改变。上脊髓损伤可能出现四肢痉挛性瘫痪，病理征阳性。而胸腰椎平面的损伤上肢深浅反射可能正常，双下肢出现痉挛性瘫痪，深反射亢进，病理征阳性。故不同的

深浅反射及是否有病理征的出现对确定脊髓损伤平面具有重大意义

影像学检查

目前最新的临床指南建议，外伤患者，若无相关胸椎脊髓损伤的症状，则无需进行影像学检查，这便使得病史的询问及体格检查在脊柱脊髓损伤治疗中具有重要作用。

如果病人自述有疼痛、神经功能损伤，或者反应迟钝等均需要接受影像学评估。

X线检查

X线检查为胸椎骨折伴或不伴有脊髓损伤影像学检查中最基本的检查。常规摄正侧位片，必要时可拍摄斜位片，来确定有无椎弓根狭部裂。

通过X线片，可测量椎体前缘和椎体后缘的比值；测量椎弓根间距和椎体宽度；测量棘突间距及椎间盘间隙宽度并与上下邻近椎间隙相比较；还能观察椎体是否有形变等。

此外，根据X线的损伤程度可以预估脊髓损伤的程度。如胸椎的椎体滑脱I

以上，可能导致完全性的脊髓损伤。

CT检查

与X线相比，CT更能精确的显示微小的骨折块，并间接反映椎间盘、韧带及关节突的损伤（与X线相比，CT更能清楚显示枕颈关节和颈胸关节）。通过CT平扫，我们能观察到骨折块进入椎管的程度，并根据该程度进行脊髓损伤的预测。

我们定义：

骨折块占据椎管前后径小于1/3者为I

1/3至1/2者为II

狭窄，

>1/2者为III

狭窄。

中、重度狭窄者多有脊髓的损伤。

此外，三维CT重建能更直观地显示病变部位，对手术具有重要的指导意义。值得注意的是，在搬动病人进行CT检查的过程中，应遵循轴线滚动原则进行搬动，防止脊髓的二次损伤。但是CT的缺点在于其对软组织的不敏感性。

MRI检查

相比较CT而言，MRI能更好的反应脊髓、神经根、韧带等软组织的结构与功能。特别是对判断脊髓的损伤具有重要的价值。因为临床工作中也会碰到CT和X线正常，但MRI提示严重脊髓损伤的病人。轻微的脊髓损伤，其在MRI上可无明显的改变。

但是在较为严重的病例中，MRI能显示出脊髓的水肿、出血、椎间盘的突出、压迫脊髓的严重程度；甚至脊髓横断、不完全损伤或者完全损伤均能在MRI中得到体现。对于脊柱脊髓损伤后出现神经脊髓症状的病人，均建议行MRI检查，判断脊髓的受压迫程度及其相关病理改变。

此外，MRI也可显示软组织的损伤。如韧带断裂，在T1WI可观察到断裂处的黑色条纹影，在T2WI可观察到高信号。但是MRI对于骨头的敏感性不如CT，骨折线在MRI上呈长T1、短T2信号改变。

神经电生理检查

神经电生理检查主要评估脊髓及神经的功能，对于脊柱脊髓损伤后的脊髓损伤程度的判断具有一定的指导作用。

主要包括：

①运动诱发电位（motorevokedpotential，MEP）

：指刺激大脑皮层、脊髓或者周围运动神经，在外周肌肉上测得的电位；

②体感诱发电位（somatosensoryevokedpotential，SEP）

：刺激肢体末端的感觉纤维，在上行感觉通路中记录的电位，主要反映周围神经、上行传导通路及皮层感觉区等；

③皮质体感诱发电位（corticalsomato-sensoryevokedpotential，CSEP）

：CSEP是通过感觉冲动经脊髓后索即薄束与楔束传导的，因脊髓感觉区与脊髓前角很近，又为一个整体被蛛网膜所包绕，故通过CSEP检查可及时发现脊髓损伤与否及其程度；

④脊髓诱发电位（spinalcordevokedpotential，SCEP）

：直接将电极放在硬膜外或蛛网膜腔，对脊髓进行阶段性检测；肌电图（electronmusclegram）等。

但是神经电生理检查必须结合病史、体格检查及相关影像学检查，这样才能较全面地评估脊柱脊髓损伤程度。

另外有一些影像学检查，虽然不常用，但是对于在CT、MRI无法清楚显示的情况下，仍有一些参考价值。如脊髓造影对陈旧性脊柱脊髓损伤及陈旧性椎管狭窄具有一定的诊断价值。

椎间盘造影可显示受损的椎间盘；神经根管造影术能能显示神经的形态及其周围的结构变化；脊髓动脉造影术则能显示脊髓和周围组织缺血性、血管性和肿瘤性病变。

对于明确的有胸椎骨折伴有脊髓损伤的患者来说，减压融合内固定手术是最好的治疗方法。手术之前，要明确患者是否由于外伤存在休克等症状，在维持好生命体征的情况下，进行手术治疗。

Melo-NetoJS等纳入了211名伴有脊髓损伤的患者，目的是探讨脊柱骨折伴有脊髓损伤患者的手术治疗效果。他们的研究结果显示：

1、接受手术后的患者，存在明显的手术并发症；

2、女性出车祸的患者通常需要进行手术治疗，且症状通常为截瘫；

3、脊髓神经功能越差，术后的并发症越多；

4、住院时间越久、并发症越多；

5、肺炎和胸部创伤是致死的主要原因。

术后康复

对于胸椎骨折伴有明显脊髓损伤的患者，术后的康复训练及治疗至关重要。现在临床上多采用高压氧治疗配合物理康复治疗等。

作者简介

杨明园师从国际著名脊柱外科医师李明教授，以第一或共同第一作者发表SCI论文25篇，总影响因子达60.23分，其中，在脊柱外科最权威杂志《Spine》发表论文6篇，影响因子>5分的论文6篇。完成申请相关专利5项，其中发明专利1项。研究成果2次在全国大会上发言。参与编写论著共7部。

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