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第一儿科
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小儿呼吸道阻塞性疾病是耳鼻咽喉和头颈外科的常见多发病,由于小儿喉腔气管腔相对狭小,黏膜下层较松弛,当炎症或外来因素刺激时发生充血,肿胀和渗出,极易造成呼吸道阻塞,因此其患病症状远较成人为重。小儿呼吸道阻塞性疾病起病突然,病情变化快,可发生窒息引起严重并发症,甚至死亡。护士接诊时要准确判断各种疾病的性质,及时报告医生并根据病情需要配合医生进行相应有效的急救措施。及时的急救处理,密切的病情观察和精心的护理在诊治过程中起着重
要的作用。
急救与护理
1.急救
对呼吸困难III-IV的患儿,立即在给予氧气吸入的同时报告医生,并安排专人看护,进行持续心电监护,密切注意观察呼吸频率,节律,深度及血氧饱和度(
SPO
),发绀情况,按医嘱迅速建立静脉通道,给予药物治疗,床边备好喉镜、气管切开包、气管、呼吸机、吸引器等急救用品、尽量保持患儿安静,避免惊动患儿,减少哭闹,并根据病情需要配合医生行紧急气管插管或切开,给予简易呼吸器或面罩呼吸等。
2.心理护理
呼吸道阻塞性疾病的患儿常为急诊入院,入院时患儿家长缺乏心理准备。首先
对家长要做好解释安慰工作,介绍相关疾病的有关知识,同时介绍本病的成功经验,使其树立治疗疾病的信心。由于医院环境陌生,加之诊疗护理等因素影响,患儿多产生恐惧心理或不配合治疗,对年龄大的患儿,用通俗易懂的语言,解释治疗及手术的必要性,消除其紧张、恐惧的心理,自觉配合治疗。
3.术前准备及护理
对合并有高热、心衰等症状的患儿术前应做治疗处理,呼吸衰竭者可应用呼吸机;对体温超过38.5℃以上者给予物理将为或根据医嘱药物降温,每4h测体温一次;对病程较长有支气管、肺部感染及心力衰竭者,及时给予抗感染和纠正心力衰竭,需手术者待病情稳定后再行手术,以免术中造成意外
4.术后的护理
病情的观察
患儿术后回病房监护室观察12-24h,护士要认真细致地进行交接班,详细了解术中情况,麻醉清醒程度。患儿未完全清醒时要去枕平卧,头偏向一侧,颈下垫一小枕头有利于通气,保持呼吸道通畅,以防窒息。严密监测呼吸、心率和
SPO
,危重患儿应做血气分析,
SPO
低于90%双肺听诊痰鸣音伴呼吸音减弱者,及时给予吸痰。全麻清醒后如患儿哭闹不安,要给予舒适体位或抱起,使患儿有安全感,避免强迫体位。
皮下气肿的观察
注意观察颈部有无皮下气肿,要特别警惕声带水肿、喉头痉挛的发生,床边需备齐气管插管、气管切开包。
吸道的护理
小儿气管切开后,由于内套管较小,在术后第1-3天,气管内分泌物较多,尤其要注意保持呼吸道通畅。气管切开术后由于吸入空气未经过上呼吸道湿化,分泌物粘稠甚至干结,容易阻塞管腔。因此,气道要充分的湿化以保持呼吸道通畅,可采用超声雾化吸入,每日2-3次;套管口遮盖生理盐水湿纱,保持套管口敷料清洁,每日更换2次,定时检查调整气管套管系带,并指导家长要防止气管套管被小儿拔出。堵管期间及拔管后24h内严密观察呼吸情况,发现异常马上报告医生,及时处理。
术后麻醉异常反应的观察及护理
患儿术后出现双眼凝视,手脚肌肉不自主震颤,抽搐,活出现表情淡漠、反应迟钝、颈硬、角弓反张,这可能与手术刺激或应用氯胺酮等麻醉药物有关,立即请麻醉科医生会诊及时处理。术后要预防舌后坠阻塞呼吸道及分泌物引致误吸的现象。
饮食护理
患儿机体处于高代谢状态,体内能量消耗较大,要给予足够的营养支持。气管切开者,由于呼吸改道及颈部创口致吞咽疼痛,加之幼儿神经系统的调节功能不够完善,喉部屏气功能差,患儿在进食时可出现呛咳的症状,护理人员要细心指导患儿及家属#,进食时宜取半坐卧位或坐位,控制每次进食量,吞咽时用手指轻堵气管套管,使吞咽与呼吸协调,减少呛咳。为确保营养摄入,鼓励进行母乳喂养,年长的患儿进食营养丰富的半流质、软食,更换食物的品种,以增进食欲;对进食少的患儿可通过静脉补充营养。必要时留置鼻饲管,定时鼻饲高热量易消化的饮食,确保营养摄入。
特殊类型疾病的护理特点
1.呼吸道异物的护理特点
如呼吸道有异物随时可能导致窒息,如异物嵌顿在声门处堵塞了气管可引起吸入性呼吸困难,较小、尖锐的异物嵌顿于喉头,除有吸气性呼吸困难和喉鸣外,大多有声音嘶哑甚至失音的症状。护士接诊时要准确判断和推测异物在气管内活动的程度,及时报告医生以免延误抢救时间。患儿来诊时出现窒息、呼吸骤停,护士即刻将患儿置于头低脚高位,拍击患儿背部和胸部,排出异物或使异物移位,利于气流通过。
●若患儿术后经积极抗炎对症治疗后,仍有呼吸困难、紫绀、声嘶等症状,
SaO
低于90%,呼吸音仍不对称、减弱时,要考虑气道内仍有异物残留。
2.小儿纤维蛋白性气管支气管炎的护理特点
小儿纤维蛋白性气管支气管炎易形成干痂皮伪膜阻塞气管支气管,可采用支气管灌洗来解除呼吸道阻塞,并配合应用呼吸机辅助呼吸。1支气管灌洗方法灌洗液为生理盐水100ml,配以庆大霉素8万u,地塞米松5mg,沐舒坦30mg。
灌洗时由两人协作进行
:一人灌洗,另一人负责吸引,用20ml注射器抽吸灌洗液后,接小号吸痰管或头皮针管,当患儿吸气时将吸痰管置入气管、支气管内进行灌洗。每次灌洗量20ml,灌洗液随吸气气流进入细支气管内,随后通过咳嗽反射及负压抽吸作用,将脓性分泌物及脱落痂皮逐渐排出体外。负压宜低于19.6kPa,每次抽吸时间不超过15s,每0.5-4h灌洗1次,可反复操作。
灌洗中的配合
患儿年龄小、神志不清,导致不能配合,应根据小儿病情评估危险因素,加强安全防护措施,双手给予适当约束。灌洗前先行气道湿化,给予雾化吸入,有利于痰液及分泌物排出,灌洗时两人操作,用简易呼吸气囊在氧流量6-8L/min下鼓肺1-2min,可有效预防缺氧。然后一人固定患儿头部,充分暴露颈部,先取出气管套内套管,以负压吸引器从气管套内吸净分泌物,再将灌洗液缓慢注入气管套管内;另一人用负压吸引器吸引或用20ml注射器抽吸,将灌洗液吸除干净,反复灌洗,如分泌物多且粘稠可用生理盐水加1%双氧水灌洗,3-5ml/次,灌洗后将气管套内套管消毒后放回。灌洗过程严格执行无菌操作,严密观察患儿脸色、呼吸情况及呼吸道分泌物的性状和量。
3.喉乳头状瘤的护理特点
●小儿喉乳头状瘤具有高度的侵袭性和复发性的临床特点,治疗周期长,手术次数多,费用大且涉及家庭及个人隐私,给患儿家庭带来沉重的经济负担和心理负担。因而与家长及患儿的心理沟通疏导尤为重要,既要让家长及患儿积极和及时地配合治疗,以免延误病情造成严重不良后果,又要设法减少患儿家庭的经济负担。
●有学者认为对部分易复发且复发周期短的高危患儿行气管切开利大于弊,气管切开后不必过早拔管,一般以声门区观察半年以上末见肿瘤复发,堵管后无呼吸困难才考虑拔管,可减少重复手术对患儿的伤害和经济负担。
出院指导
出院后6周内家长要密切注意患儿呼吸、体温、精神及神志等情况,如有异常即刻复诊。教育指导家长不要给小儿进食不易咀嚼的食物,5岁以下小儿不要吃瓜子、花生、蚕豆等硬食物;教育小儿进食时不要哭、笑或追逐打闹;家长切勿在小儿吃东西时逗笑、恐吓、责打孩子,以免异物被误吸入气管;教育小儿不要将小物件含食在口内玩,如发现小儿误吸异物,出现呛咳、呼吸困难,应停止进食,保持安静,即到医院就诊。
喉乳头状瘤具有高度的侵袭性和复发性,做好出院指导工作非常重要,教会患儿家长观察病情复发的征象,观察呼吸异常,呼吸深浅及频率等改变情况;对气管切开患儿,指导家长要管教好患儿,切勿让患儿自行拔管或堵塞,同时应用湿纱布遮盖管口,避免异物吸入管内。气管套管的家庭护理很重要,护士要教会家长掌握正确的护理方法,同时做好消毒隔离知识指导,嘱其对患儿的用物、衣裤、浴巾等要煮沸消毒,减少反复感染和病毒传播的机会。
来源|现代临床护理排版|CC
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