大脑的危机

“雷医生，病人血压有点高，你要不要给她10毫克拉贝洛尔（一种短效静脉注射降压药）？”

护士托妮娅站在我身后说道，威严得像小学老师。

“多高？”

“145/87。这不是个动脉瘤的病人吗？血压高了不是会破裂吗？”

我转身瞟一眼她飘逸的金发，俊俏的脸蛋，和忽闪的大眼，欲笑无趣，欲怒无火。

托妮娅出生在亚美尼亚，父亲是个学者，早年受苏共迫害自杀。母亲是俄罗斯人，十岁时带她逃难到法国，再移民到美国。一株小草，终于能够发芽，伸叶，开花，出落成一个前凸后翘的性感美女。医院的走廊里，她会漫不经心地边走边望，引来羡慕与嫉妒的回头。医院的餐厅里，她会毫不在意地独自落坐，等着住院医们飞蛾扑火。

据说她的前男友中有心脏，外科，呼吸和消化科的医生，仿佛是要把医院轮转个遍。有次手术中她告诉我自己中学时就想当医生，自以为是优秀学生，就是不会考试，分数不行，上不了医学院，只得当护士，想干几年后继续深造，考取执业护师执照，曲线救国，实现她做医生的梦想。我猜她把那些医生男朋友吃了又吐就是要弥补这个心理落差吧？

不管怎么说，托妮娅是个出色的护士，扎针，打药，护理，应急都有一手，只是她常常脑子里进水，不合时宜地显摆，给人一个可爱，可笑，可怜，又可恨的傻大姐形象。这不，我现在正急着上今天最后一台手术，好在结束后去看儿子的足球比赛，她却拿无关痛痒的血压来打岔。

我叹口气，故意不理她，回身帮助技术员把病人安置在手术台上，然后去柜子里取我要用的导管和导丝。

托妮娅不甘心，又去测了次血压，然后把记录血压的纸条塞到我面前。“155/93。低压和高压都超标了。你不觉得应该把血压控制了再上手术吗？”她转身问旁边的麻醉护师保罗。“你说对不对？你不是有拉贝洛尔吗？你可以给病人一点，把血压降下来。”

保罗是新来的，第一次帮我上麻醉。他个子不高，三十出头，肤色橄榄，颌下浅窝，笑容友善。略稀的褐发在脑后扎成个小髻，刷手服的短袖下露出健壮的二头肌，尽显加州的时尚与健康。他本来就在偷瞧托妮娅，听了她的话便不假思索地附和：“当然了。”他接着伸手去药柜拿药，但马上回过神来，补充说：“一会儿主治就来了，我问问他吧。”

我心说病人术前紧张，血压高点是常情。她的动脉瘤没有破裂过，血压不到180是没有什么风险的。待会儿上了麻醉，全身放松了，血压会自然降下来。如果现在给拉贝洛尔，麻醉后的血压就可能太低了。你一个小破护士，不懂装懂，搅和个什么劲儿。我没好气地说：“这是我的病人。如果病人出血我会负责的。我会告诉你们什么时候给什么药。你们做好自己的就行了。”

听出我语气里的厌烦，保罗偷偷地向托妮娅咧了下嘴，转身继续他的工作。托妮娅耸耸肩，悻悻地走开了。

这时医院的扩音器响起了广播“绿色代码。绿色代码。急诊室第三诊室。绿色代码。绿色代码。急诊室第三诊室。”绿色代码是医院发现急性中风病人的暗号。广播的同时，神内值班大夫，中风协调护士，药房，化验科，CT室，保卫，搬运工都会同时得到呼叫器的通知，在五分钟内赶到病床前。如果神内大夫确认病人有中风症状，病人会被马上拉到CT室做CT。化验室的技术员会在第一时间抽血查血小板，肌苷，血液抗凝指数等重要指标。护士会把12导联心电图做出来。CT图像一出来，放射科的大夫就会给出即时解读。与此同时，药房会派专人把溶栓剂送到CT室。一旦神内大夫排除禁忌症给出溶栓的医嘱，护士就能立马把溶栓剂打进病人的静脉。

听见广播，托妮娅又神气活现地晃到我面前。“雷医生，你听见了吗？绿色代码。我们要不要把这个病人撤下来，你好准备为中风病人取栓？”

“如果需要我会告诉你的。”我头也不抬地把她顶回去。

急性脑卒中的病人中有20%左右是因为血栓堵住脑子里面的一根大血管，造成大面积的大脑缺血，如果不及时在大腿根动脉中插入一根塑料导管，在X光的引导下，推到被血栓堵住的那根大脑动脉里，用个弹簧金属小手把血栓拉出来，或者用这根导管像吸珍珠奶茶一样把血栓吸出来，病人就会瘫痪甚至死亡。所以我们要分秒必争，尽快给这样的病人上手术。但是“绿色代号”每天都会响起好几遍，其中只有不足四分之一需要做取栓手术。“狼来了”听多了，我们也就麻痹了。

尽管如此，我今天有种不祥的预感。

果然，五分钟后我的私人呼叫器响了。是从CT室打来的，落款是神内大夫格蕾丝。倒霉，怎么哪壶不开提哪壶。我一边拨电话，一边探头示意保罗停下来，不要给病人上麻醉。我故意躲开托尼娅，不想见她得意的目光。

“嘿，格蕾丝，怎么回事？”

“74岁女性，既往病史不熟，女儿说她有个没法治的心脏病，半小时前突发右侧偏瘫和失语，估计是大脑中动脉堵塞。我们刚做了CT。我没见任何出血和中风征兆。我准备溶栓。这个病人看来需要取栓。你能给确认一下吗？”

“我马上就到。”

肯定赶不上儿子的足球赛了，我心里反倒踏实了。取栓毕竟是医疗中少有的立竿见影，起死回生的手术。术后那种战胜伤残的喜悦与自豪感会像鸦片一样上瘾。这种期望让我振作起来，忘了刚才跟托妮娅的芥蒂，客气地对她说：“麻烦你赶紧把这个病人送回预备室，准备中风病人的取栓手术。请好好替我向这个病人和他的家属解释道歉。他们一大家子开了两个多小时车来这里。”

“没问题。跟病人沟通我是大拿。”托妮娅爽快地答应着。她的热情确实有感染力。

CT室里站满了人。他们把我让到CT台前。我从头到尾查看了一遍CT，然后把屏幕锁定在一张影像上。

“大脑中动脉高密度。看来是要取栓。病人肾功能如何，可以做CT血管图吗？”

“没问题。我已经给了医嘱。等溶栓剂推完就做。”

这时，药剂师助理已经把溶栓剂交给了急诊室护士。她走到躺在CT机上的病人身旁，把溶栓剂滴入病人的静脉。

“那就赶紧把CT血管图做了吧”我对CT技术员说。“反正他们还要几分钟才能把造影室准备好。有了血管影像我就知道要用什么导管，用什么方法去治疗。这样可以缩短时间，减少风险。对了，你在测时的基础上再加两秒延时，这样我可以更好地评估血栓大小和侧枝循环。”我接下来帮助技术员设定了CT参数。

不一会儿，CT血管图做出来了。病人果然有左侧大脑中动脉血栓，但始料所不及的是病人的颈内动脉也闭掉了。

格蕾丝也看到了这个问题，转头看着我：“怎么样？能做吗？”

“这个情况比较复杂”我有些为难。“颈内动脉从开口就闭掉了，而且这里有不少钙化，说明是动脉粥样硬化引起的血管堵塞。我们不知道它是今天斑块破裂闭掉的还是老早以前就闭掉了。如果是今天才闭掉的，我们有可能用微导管穿过堵塞血管的松软血栓，放一根置换导丝，然后用球囊导管扩开血管，释放支架保持血管畅通。有了这个入途，我们就可以把导管上到颅内去取栓。如果它早就闭掉了，动脉开口处就已经变成了坚韧的纤维组织，我们的导管和导丝根本没法通过，就别提取栓了。可惜这个病人不是我们的会员，我们不知道她以前是否做过颈动脉的超声多普勒。噢，对了，病人的家属有没有提到颈动脉狭窄或堵塞？”我转身问神内住院医马克。病人因为失语，显然无法自己回答这个问题。

马克面露愧色。“病人的女儿没有提起，但我也没有具体问。我这就去再问。”他转身朝急诊室走去。

“好。把病人家属带过来，我们要马上跟她谈，签手术意向书。”

“你不是说如果是颈动脉慢性闭塞就做不了吗？”听到我的话音里有要上手术的意思，格蕾丝有些困惑。

“她的大脑前交通动脉不小。我们也许可以从右侧上到颅内，通过前交通动脉插到左侧大脑中动脉，打点溶栓剂，把颅内的血栓溶掉。如果是颈动脉慢性闭塞，病人的症状就都是由颅内血栓造成的。开通了颅内，病人就能恢复正常了。”

格蕾丝一脸惊喜地说:“好主意！”

“要真是这样，手术操作难点儿，但风险很小。上支架也不该有什么技术上的问题，只是那样的话脑血流会有过山车样的变化，再加上需要用双抗血小板药预防支架里血栓形成，脑出血的风险不小。”

“怎么做都有风险。不做也有风险。我们先去问问病人家属吧。”

“是这个道理。”

我指示护士和搬运工送病人去导管室，先准备手术。如果病人家属不同意，我们可以随时把病人撤下来。当大脑中动脉被堵住的时侯，每分钟都有两千万神经细胞可能死亡。所以我们必须争分夺秒。如果等谈妥了再送病人去导管室，时间耽误了，大面积脑组织已经坏死，就只有上帝能起死回生了。

刚出CT室的门，就看到马克领着一个浓妆艳抹，身材苗条，衣着时尚的中年女人走来。

“哎呀，雷医生，果然是你值班。我妈真是太幸运了。你还记得我吗？我是特蕾西，LA18的主播。几个月前，我们一起做过一个访谈节目，向少数民族群宣传中风的预防和治疗。那个节目真是太管用了。我们收到很多观众来电，感谢我们的播出。你讲的识别中风的FAST绝招我今天就用上了（FAST是面瘫Facialdroop，手臂乏力Armweakness，失语Speechproblem和时间Time四个词的第一个字母缩写，字面意思是“快”）。当时我跟我母亲正在吃午饭，她突然右手耷拉下来，把叉子掉在地上。我问她怎么了，她左脸抽搐了几下，右边嘴角下坠，像要哭似的，说不出话。我立马意识到这是中风的症状，我一看表，正好十二点半，就打了急诊电话。我告诉接线员我妈妈的FAST症状。她让我把妈妈缓慢放倒在地上，头侧向一边。没十分钟，救护车就来了。急救人员测了血压，心率，和血糖，问了我妈的年纪，有无癫痫病史，查了她的FAST，确认她是中风。（洛杉矶有一个急救人员筛查中风的标准，叫LAPSS，包括年龄大于45岁，没有癫痫病史，神经系统症状发生在24小时之内，病人不在医院，血糖在60-400之间，有单侧面瘫或攥拳无力这几项。一个2010年的研究表明这个筛查标准在北京也有效。）我们吃饭的地方离这儿不远，我知道你们是中风中心金牌医院，就要求急救人员跳过最近的社区医院把我妈妈直接送到这里。他们告诉我这也是他们的程序，现场评判后会把中风病人送到中风中心，我于是就放心了。怎么样，我妈妈来得及溶栓吗？告诉我她一定会好起来。”不愧是主播本色，话闸一开，便一泻千里，让我插不上话。

格蕾丝接过话题。“我们已经开始溶栓了。”

“噢，太棒了。我就知道你们是最好的。”特蕾西像中了大奖似的，眼里充满了喜悦与感激。

“不过，我们担心仅仅打溶栓剂可能不够。你妈妈的脑子里有根很大的血管被堵上了。这根血管为她的右侧身体的运动和感觉中枢还有她的语言中枢供血。如果不开通，她就可能右侧偏瘫和失语。可是她的血栓很多，我们担心静脉注射的溶栓剂可能达不到血栓内部，不能及时把血栓溶解掉。尤其是她脖子上通向大脑的一根主要血管也堵上了。就好比通往火灾现场的桥塌了，救火车开不过去，干着急，使不上劲。”

“那可怎么办？我妈妈她就再也不能走路，不能说话了吗？请求你，请求你一定告诉我你还有别的治疗办法。”从兴奋到失望的跌落把特蕾西那张脸都快拧哭了。

“我们可以在大腿根动脉扎个小洞，让一辆特殊的救火车开进去，用X光引导它，沿着血管开上去。先在脖子的血管里搭个桥，然后在开到脑子里，用机械或药物的方法把火扑灭。”

“对对对，从大腿根把导管插到脑子里进行治疗，就是你那天讲过的那个神奇的技术。我当时觉得难以置信，没想到你今天就要用这样的手术治我妈的病。你们是不是已经做过很多这样的手术？是不是每个人都很成功？你们什么时候做这个手术？”特蕾西破涕为笑，恢复了原来的光彩。

“我们是有很多经验，但临床实验发现只有百分之八十的手术能及时开通血管。如果手术成功，你母亲有百分之四五十的希望重新自理生活。手术中和手术后还有5-10%的出血和恶化的可能性。我们如果放支架搭桥的话还要添加防止血液凝结的药，出血的风险更大。而且支架可能刺激血管，导致心脏暂时停跳。这就好比在架桥前我们必须先爆破，清除障碍，可能会造成一些损失。但总的来说，利大于弊。对了，听说你妈妈有心脏病，你知道细节吗？”

“我不太懂。记得医生说她心脏的出口很窄，血出不来，随时会死，需要手术。我听了吓得半死，赶紧要求医生手术。可她的心脏外科大夫又说她脖子的血管也很窄，要是手术的话会中风，让她先去找血管外科大夫把脖子上的血管修理好，血管外科大夫反过来说脖子的手术也是高危，她可能会心梗，要把心脏手术先做了。我们回去找她的心脏科大夫，说要两个手术一起做。我妈一想，一个手术会中风，另一个手术会心梗，两个要是一起做那还有活路，就没再去看医生。”

我跟格蕾丝都是心头一紧，面面相觑。听特蕾西的叙说，她妈妈像是有主动脉瓣极度狭窄。这种病人的心脏脆弱得像是秋天的最后一片枯叶，稍有风吹雨打就会调零。中风时，大脑会释放出大量的神经和血液信号，拼命地要求心脏增加泵血，以解救自己的燃眉之急。她的心脏根本受不了这样的强刺激，心力衰竭几乎是铁板钉钉子的事。没有了心脏的支持，她的脑细胞要不了几分钟就会都死掉。一股不祥的阴冷从脖子后面冒了出来。任何在手术24小时内的意外死亡都会让外科大夫的脸上挂不住，而且这样的病例很可能要在质量控制委员会上当着同行们的面讨论。

格蕾丝看出我的犹豫。低声说：“不做肯定没戏。做还有希望。时间还早，离中风发作才一小时。”

我想也是。排除杂念，为了病人的性命孤注一掷吧。

我于是一边在手术意向书上写着手术的名称和目的，一边对特蕾西说：“你妈妈的病情比我们一开始想的还要严重。她不光是有中风，还随时会发生心衰。我们必须抢在心脏坚持不住之前把脑血管开通了她才有恢复独立生活能力的希望。这是手术意向书。如果你同意我们的建议，就请你赶紧签字。”

泪水又涌上了特蕾西的眼眶。她注视着我和格蕾丝的眼睛，颤抖着拿起笔，在手术意向书上签上她花体的名字，有些凝重地起笔但终于潇洒地结束。

“我习惯了给粉丝签名，但这次很不一样，因为这关系到我妈妈的健康和性命。我跟我母亲很近，我们彼此相爱。我知道她宁愿死也不愿瘫在床上。如果她能说话，她会选择手术的。我相信你们一定能做好。上帝会保佑你们成功的。我能握着你的手，祈求上帝的祝福吗？”

“当然可以。但要简短点。时间就是大脑。”我故作镇静地伸出我的双手。今天我确实需要所有人和神的保佑。

她搭住我的手，闭上眼睛，深吸一口气，排除杂念，默默念道：“主啊，您是爱的化身，治愈的源泉。您总是用慈爱去拯救每一个属于你的孩子。我们是您虔诚的孩子。我们一直遵循您的教诲。我们相信您能牵着我们的手通过各种考验。我妈妈今天需要您的指引。我们再次把她交付给您，相信您会把智慧和博爱传给冯医生，通过他的双手来创造一个奇迹。阿门。”她显然不是每周日去教堂的那种人，情绪又有些激动，祷词念得有些磕吧，但诚挚期盼之情尽溢于表。

下期更精彩

心脏的衰竭

敬请期待

作者：冯雷医师

冯雷博士现任美国洛杉矶凯瑟医学中心神经介入主任，运用动脉插管的高精技术治疗各种脑血管疾病，包括中风，脑血管瘤，脑动静脉畸形，脑肿瘤等等。他早年曾在北京大学和中国协和医科大学本科学习，后赴美国获得洛克菲勒大学神经科学博士和哥伦比亚大学医学博士。毕业之后他选择了神经介入这门新型学科，经过在哥大和UCLA的七年实习和进修，他创建了南加州最成功的神经介入中心。在这期间，他还从事了多项基础和临床医学的研究，在美国权威杂志上发表了三四十篇科研论著，担任过哥大和UCLA的客座教授，是一位集临床，科研与教学于一身的优秀医生。冯雷医师是SCAPE美国华人执业医师协会的资深会员。

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供稿/冯雷

-美国洛杉矶凯瑟医学中心神经介入主任

审稿/徐宇红

-辛辛那提退伍军人医院急诊科医生

插画/孟园园

-北京中日友好医院麻醉科医生

编辑/杨老汉在西安

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