编译/正月

头部外伤伤在儿童期时有发生，大多数较轻微，并不会引起脑损伤或长期后遗症。

但整体而言，头部外伤（TBI）是1岁以上儿童死亡或严重残疾的主要原因，61%的中重度TBI儿童会落下残疾。

TBI的病因随年龄而异：

0-4岁年龄组，TBI最常见的原因是跌倒；

15-24岁年龄组中，跌倒、攻击和机动车事故造成的伤害分布几乎相等。

脑震荡&轻度TBI

脑震荡是一种临床诊断，可以定义为创伤引起的脑功能障碍，且标准神经影像学检查无可证实的结构损伤。

因此，可以说

脑震荡是一种轻度TBI。

识别脑震荡

脑震荡的临床表型可以在患者之间有所不同，最常见受损的功能包括认知功能障碍、动眼神经功能障碍、情感障碍、颈椎病、头痛、心血管和前庭功能异常，相应的症状包括记忆或注意力受损、视力模糊或眼外运动异常、疲劳、情绪变化、睡眠不良、头痛、或心率变异性等等。

其诊断不需要失去意识这一条。

根据定义，不难知道，影像学对于诊断脑震荡其实是没有什么价值的，所以

CT无法用于诊断脑震荡

，应尽量避免不必要的辐射。

不过在外伤后出现意识丧失、记忆丢失、精神状态持续改变、局灶性神经功能减退、颅骨骨折或临床恶化的患者中应酌情使用CT以除外更严重的情况。

2岁及以上儿童的临床标准还包括：

精神状态正常，无意识丧失，无呕吐，无严重损伤机制，无颅底骨折征象，无严重头痛。

这一诊断标准的阴性预测值达99.95%。

其中任何一条阳性，表明需要进一步的头部CT评估。

休息与恢复

目前一般建议

外伤后24-48小时完全休息

，之后可逐步增加体力活动，恢复日常活动/运动，更长时间的休息反而不利于恢复。

以24h为周期逐步增加活动量是比较合理的，

若有不适则应立即退至前一活动量水平。

一旦儿童恢复到正常或接近正常的日常活动，可以增加一些非必要的活动，如玩电子游戏，作为可容忍的行为。

脑震荡后生理和代谢完全恢复的时间可能超过临床症状恢复的时间，在此期间若再发脑震荡将进一步延长恢复时间。

但生理完全恢复的时间并不清楚，所以症状完全恢复后的一段时间内还需十分小心。

虽然药物治疗似乎对于脑震荡的恢复并没有帮助，但对于恢复期较长或生活质量受到症状严重影响的患者，可以考虑使用一些对症的药物，如治疗睡眠障碍的褪黑素，治疗急性头痛的非阿片类镇痛药和预防头痛的阿米替林或托吡酯，用于情绪或认知影响的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或金刚烷胺。

症状持续

大约10%到15%的脑震荡患者在外伤后头几周后都会有持续的症状。

对于这类儿童，应考虑进行额外的评估和治疗。

大多数脑震荡患者在受伤后3个月内认知功能正常，但有些儿童可能会有持续1年的认知障碍，特别是在有严重原发性损伤、既往脑震荡史和心理危险因素的作用下。

这些儿童应接受正规的神经心理学检查。

MRI可以更敏感地检测某些类型的脑损伤，如弥漫性轴索损伤或瘀点出血。

CT对这些的敏感度较低，可能遗漏25%到30%。

另外，前庭或动眼神经功能不全的患者应进行适当的康复治疗。

如何降低脑震荡的风险

具体措施

包括在汽车中使用适当的汽车座椅、助推器座椅或安全带，骑自行车或滑板车时戴上头盔，在游戏区域内用柔软物体覆盖表面。

运动中使用设备来防止脑震荡是否有效？

因运动性质差异很大，无法给出统一定论。

例如，在滑雪和滑板运动中，头盔可以降低脑震荡的风险，但在曲棍球和足球等运动中，效果却并没有那么明显。

减少运动性脑震荡风险的研究集中在分析年龄、比赛水平、性别和运动类型，以确定是否有任何个人因素会影响脑震荡症状和风险。

最近的一项研究发现，女性脑震荡的症状更重，更容易出现后发性头痛，而男性则更容易出现意识丧失、意识混乱和健忘症。

二次撞击综合征

二次撞击综合征包括

灾难性脑水肿

的一系列症状，

在前次脑震荡尚未恢复时出现再次脑震荡时发生。

第二次撞击可能要轻得多，甚至不是直接撞击头部的结果，可能是由于脑自身调节失常和应激诱导的儿茶酚胺激增，导致脑水肿和随后的疝气，导致严重残疾甚至死亡。

这种情况极为罕见的，1946至2015年间的文献中，共17例病例的年龄范围为13至23岁，在最初受伤的头两周内反复脑震荡的病例中似乎最为常见，但只要儿童从最初脑震荡开始就有症状，就被认为是有风险的。

所以建议完全恢复运动前要给足脑组织恢复的缓冲期。

如何对TBI患儿进行评估，很大程度上取决于最初的判断。

根据孩子TBI为轻度（GCS评分>13）或中重度，管理有很大不同。

意识水平下降的儿童应迅速评估脑疝相关症状，同时保证气道、呼吸和循环稳定。

病史的采集及查体必不可少，要迅速。

对创伤的描述、是否有癫痫发作、撞击时意识丧失的证据或意识水平的变化都将有助于指导这些儿童的治疗。

此外，任何出现意识下降或颈部疼痛的儿童都应立即接受颈椎损伤预防措施，固定脊柱。如果GCS评分低于9分，或者孩子的精神状况不好，

就应该保护气道。

CT是对于判断骨折和出血是首选的影像学手段，但中弥漫轴索损伤和脑挫伤在CT上不会显示出来。

特殊情况：虐待

在TBI中有多种不同的名称，包括非意外创伤和摇晃婴儿综合征。

2009年AAP建议将所有这些术语替换为命名为滥用性头部创伤（AHT）。

AHT是婴儿头部外伤的主要原因，发病高峰出现在2-3个月之间，2岁后少见。

对疑似AHT的儿童的评估应包括头部CT，其合并硬膜下出血和血管痉挛的情况并不少见。

非常罕见的代谢紊乱与自发性硬膜下出血有关，在考虑AHT的鉴别诊断时，要进行筛查，如凝血障碍、半乳糖血症和戊二酸尿。

资料来源

RoseN.Gelineau-Moreletal.PediatricHeadTrauma:AReviewandUpdate.PediatricsinReview,2019.

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