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2012年第67题内科学A型题

急性有机磷中毒的下列临床表现中，能提示中度中毒的是

A.出汗、流涎

B.呕吐、腹泻

C.胸背部肌肉颤动

D.瞳孔缩小

题目解析

1.胆碱酯酶（AChE）可水解乙酰胆碱（ACh），有机磷农药是一种胆碱酯酶抑制药，因此其中毒后导致乙酰胆碱不能被水解，从而持续发挥作用，机体出现乙酰胆碱中毒的表现（胆碱能危象）。

2.乙酰胆碱激动M-胆碱能受体（M-R）将导致毒蕈碱样症状（M样症状），表现为心脏的「四负效应」（心传导减慢、心率减慢、心肌收缩能力下降、心输出量减少）、平滑肌收缩（如胃肠道平滑肌、支气管平滑肌、瞳孔括约肌、睫状肌等收缩）、腺体分泌增加（如汗腺、唾液腺等分泌增加）。

3.乙酰胆碱激动N-胆碱能受体（N-R）将导致烟碱样症状（N样症状），其中

兴奋后表现为肌肉持续颤动，最后肌肉出现麻痹（如呼吸肌麻痹）；

兴奋后表现为儿茶酚胺释放增多（血压增高、心律失常等）。

本题中A选项的出汗、流涎即为汗腺、唾液腺等腺体分泌增加；

B选项的呕吐、腹泻即为消化道平滑肌收缩后导致消化道活动过度加强所致；

D选项的瞳孔缩小即为瞳孔括约肌收缩所致。这些都是乙酰胆碱作用于M-R所发生的症状，当仅有M样症状时为有机磷农药轻度中毒；

C选项的胸背部肌肉颤动是乙酰胆碱激动N-R所导致的N样症状，当开始出现N样症状时，提示有机磷农药为中度中毒。

本题可参考《内科学》人卫8版教材P886。

本题答案

考点讲解

【2016年大纲内科学（二）消化系统疾病和中毒14.有机磷中毒的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断和治疗】

本题的音频讲解请点击这里哦

一、概述（含《生理学》内容）

1.凡是能够释放乙酰胆碱（ACh）的神经纤维称为胆碱能神经。比如运动神经、自主神经的节前纤维、大多数副交感神经的节后纤维、少数交感神经的节后纤维。

（1）运动神经末梢支配骨骼肌，两者形成神经-肌接头结构，运动神经末梢释放的ACh将作用于终板膜（骨骼肌细胞膜与突触前膜相对应的部分）上的

型胆碱能受体，从而导致骨骼肌收缩。

（2）自主神经包括交感神经、副交感神经，它们从中枢到支配的效应器过程中会经历一次神经元的换元，因此有节前纤维、节后纤维之分。自主神经的节前纤维都释放ACh，将作用于换元的神经元上面的

型胆碱能受体，从而导致该神经元兴奋，以便冲动能继续向节后纤维传导。

（3）大多数副交感神经的节后纤维都是释放ACh，可作用于心肌、平滑肌、腺体等效应器。

ACh作用于心肌将导致心脏的「四负效应」（心传导减慢、心率减慢、心肌收缩能力下降、心输出量减少）；作用于平滑肌将导致平滑肌发生收缩（如胃肠道平滑肌、支气管平滑肌、瞳孔括约肌、睫状肌等收缩）；作用于腺体将导致腺体分泌增加（如汗腺、唾液腺等分泌增加）。

有少部分副交感神经末梢不释放ACh，而是释放嘌呤、血管活性肠肽等神经递质。例如胃的容受性舒张由迷走神经所控制，但此时迷走神经末梢释放血管活性肠肽。

（4）少数交感神经的节后纤维释放ACh，这部分交感神经称为交感胆碱能神经，例如支配汗腺分泌增加、支配骨骼肌血管舒张的这部分交感神经都是交感胆碱能神经。而大多数的交感神经节后纤维都是释放的去甲肾上腺素（NA/NE）、肾上腺素（Adr）。

2.胆碱能神经释放的ACh作用于相应的效应器发挥作用，神经末梢与效应器之间都形成突触的结构，ACh发挥完作用后将被突触后膜上的胆碱酯酶（AChE）分解为乙酸和胆碱从而失活，这样有利于突触后膜接受下一次新的刺激。

3.有机磷农药主要经胃肠道、呼吸道、皮肤黏膜吸收入血，然后分布于全身各器官，以肝脏内浓度最高。有机磷农药与胆碱酯酶结合形成磷酸化胆碱酯酶，导致胆碱酯酶失活，ACh不能被水解从而持续的发挥作用，因此机体出现了ACh中毒的表现（胆碱能危象）。

扩展：

《生物化学》，有机磷农药能抑制胆碱酯酶，称为酶的抑制剂；

有机磷农药与胆碱酯酶呈共价结合，用透析、超滤等方法不可去除，称为不可逆性抑制剂；

有机磷农药只会与胆碱酯酶活性中心的丝氨酸残基上的必需基团羟基（-OH）发生结合，称为专一性抑制剂。

综上，有机磷农药为胆碱酯酶的不可逆性专一性抑制剂。

二、临床表现

1.急性中毒的表现

（1）ACh激动M-R导致毒蕈碱样（M样）症状，表现为心脏的「四负效应」、平滑肌收缩、腺体分泌增加。

睫状肌收缩→悬韧带松弛→晶状体变凸→晶状体屈光度变大→物象前移。

瞳孔括约肌收缩→瞳孔缩小。

胃肠道平滑肌收缩→胃肠道活动加强（过强可导致呕吐、腹泻）。

支气管平滑肌收缩→支气管痉挛。

泌尿道平滑肌收缩→泌尿系统活动加强（过强可导致小便失禁）。

记忆：

M样症状是ACh激动M-R所导致的，而阻断M-R将导致与之相反的症状，阿托品就是一种M-R阻断药，因此应用阿托品后的常见表现（瞳孔散大、心率加快、口干无汗等）与M样症状正好相反。

（2）ACh激动N-R导致烟碱样（N样）症状。

兴奋后表现为肌肉持续颤动，最后肌肉出现麻痹（如呼吸肌麻痹）；

兴奋后表现为儿茶酚胺释放增多（血压增高、心律失常等）。

3.中枢内的ACh蓄积还可引起一系列的中枢神经系统症状，例如脑水肿、昏迷、抽搐等。

4.有机磷农药中毒的患者呼出气体有大蒜味，还可出现一些结膜充血、过敏性皮炎等局部损害。

扩展：

酮症酸中毒患者呼出气体有烂苹果味，氰化物中毒有苦杏仁味。

2.迟发性多发神经病

（1）一般在中毒症状消失后的2

3周出现，患者胆碱酯酶活力正常，而神经靶酯酶（NTE）出现异常。

（2）患者主要表现为肢体末端肌肉萎缩、下肢瘫痪。

（3）该病多见于中度毒类、高毒类的有机磷农药中毒。

注意：

对硫磷属于剧毒类；甲基对硫磷、敌敌畏属于高毒类；乐果、敌百虫属于中度毒类；氯硫磷属于低毒类的有机磷农药。

3.中间综合征

（1）一般在中毒后的1

4天出现，患者胆碱酯酶活力明显降低（<30%）。

（2）患者经治疗后胆碱能危象消失、意识清醒，但突然出现呼吸肌麻痹，多与胆碱酯酶复能药用量不足有关，此时应立即机械通气，肌注胆碱酯酶复能药、并持续2

3天。

（3）该病多见于高毒类的有机磷农药中毒。

三、辅助检查

1.血胆碱酯酶活力测定

（1）胆碱酯酶活力测定是有机磷农药中毒确诊的最佳检查，正常人为100%。

（2）胆碱酯酶活力及临床表现有助于有机磷农药中毒的诊断分级：

2.尿有机磷农药代谢物测定

（1）对硫磷可在体内代谢为对硝基酚，敌百虫可在体内代谢为三氯乙醇。

（2）尿中检测出对硝基酚或三氯乙醇有助于诊断相应农药的中毒。

四、治疗

1.迅速清除毒物

（1）对于口服有机磷农药中毒者，应使用清水、2%碳酸氢钠、或1/5000的高锰酸钾溶液洗胃。

注意：

敌百虫中毒禁用碳酸氢钠洗胃（否则会转变为毒性更强的敌敌畏）；

对硫磷中毒禁用高锰酸钾洗胃（否则会转变为毒性更强的对氧磷）。

（2）立即将患者撤离现场，清除未被机体吸收的毒物。

2.紧急复苏

有机磷农药中毒最常见的死因是呼吸肌麻痹、肺水肿导致的呼吸衰竭，要采取紧急复苏，如清除呼吸道内分泌物，应用机械通气等保持呼吸道通畅。

3.运用解毒药

（1）原则

早期、足量、联合、重复应用。

回顾：

抗结核药的运用原则是早期、适量、联合、规律、全程应用。

（2）解毒药包括胆碱酯酶复能药和胆碱受体阻断药

胆碱酯酶复能药

首选氯解磷定，其可恢复胆碱酯酶的活性，并能作用于外周的

-R，因而能有效解除烟碱样（N样）症状，但对M样症状和中枢性呼吸抑制作用无明显影响。

胆碱受体阻断药

M胆碱受体阻断药（外周性抗胆碱药）：例如阿托品、山莨菪碱，其可阻断外周的M-R，因而可缓解M样症状，但对N样症状无效。

N胆碱受体阻断药（中枢性抗胆碱药）：例如东莨菪碱、苯那辛、丙环定，其可阻断中枢的M-R、N-R，因而主要用于改善中枢症状。

注意：

N胆碱受体阻断药实际上阻断的是中枢的M-R和N-R，而阻断外周的N-R主要是胆碱酯酶复能药。

（3）阿托品化

使用阿托品后，患者可出现瞳孔扩大、口干、无汗、心率加快（90～100次/分）、颜面潮红、肺部湿罗音消失等表现，称为「阿托品化」，提示阿托品已经达到治疗剂量，此时应减量或停用。

注意：

若患者出现瞳孔明显扩大、尿潴留、中枢症状（抽搐昏迷、烦躁不安、神志模糊）等表现，此时为「阿托品中毒」，应立即停用阿托品。

4.运用镇静药

可适当使用地西泮等镇静药，其可预防由惊厥引起的中枢神经系统迟发性损伤。

思考题

在有机磷农药中毒时，为什么要足量的运用胆碱酯酶复能药？

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