执考助手答读者问150302

1.2015执考开始报名了没？

目前还在试报名阶段，大家可以登录「医学考试网」先行体验报名，正式报名等待官网通知。

2.执业医师证书什么时候发放？

一般是次年3月-8月不等，可到所属单位或市卫生局医师资格考试办领取。具体可以回复「

」下载《丁香园执考手册》，或者回复「

」查看「领取两证」的文章。

3.2015版掌上题库什么时候出来？

目前暂定3月中下旬，具体时间会在微信第一时间通知大家。应该会有老用户优惠续费升级。

4.有没有口腔/中医/公卫等考试内容？

目前本微信号专为临床执业医师资格考试服务。临床助理医师的考试内容比执业医容易，不过也可以借助本微信号梳理考点。

5.对题目考点有疑问如何提问？

最好能具体说说你的疑问，你的想法，这样我们才知道你想问什么，单纯的说「我有问题」老师们也不知道问题在哪里。

心力衰竭

【考点】专业综合

心血管系统

心力衰竭

【概况】心力衰竭是心血管系统的重要考点，应对其临床表现、分级分期、诊断与治疗进行重点掌握；应特别注意急慢性心衰的药物治疗的具体选择问题，注意用法用量。

定义：心力衰竭是指心室充盈及射血能力受损的一组综合征，表现为体循环淤血及肺淤血、组织灌注不足；根据临床症状可分为左心、右心和全心衰竭。

一、病因

心肌收缩力减弱：冠心病（主要）、心肌炎、心肌病、糖尿病性心脏病等；（包括近年提出的应激性心肌病）

负荷过重：

）压力负荷也叫后负荷：高血压、主动脉瓣膜狭窄、肺动脉高压；

）容量负荷也叫前负荷：瓣膜反流、间隔缺损、代谢需求增加（甲亢、动静脉瘘）。

二、诱因

治疗不当：洋地黄用量不当（主要），维拉帕米，非甾体抗炎药等；

感染：最常见为呼吸道感染，其次为感染性心内膜炎；

心率失常：最常见为快室率房颤；

肺栓塞；

合并代谢需求增加：甲亢动静脉瘘；

其他：心梗风湿其他疾病急性期应激状态；

注：前

点为最主要诱因。

三、病理生理

Frank-Starling

：一定程度的前负荷增加，射血增加；

神经体液机制：交感神经

肾素血管紧张素

醛固酮系统；

心肌肥厚：细胞数量不变，心肌粗大，收缩力增强；

体液因子：

BNP

ANP

AVP

、内皮素都是增加输出量的代偿；

舒张功能不全性心衰：舒张功能受损，包括主动舒张功能和被动舒张功能；射血分数可正常，记住高血压及肥厚性心肌病；

心室重构：心肌肥厚、坏死（收缩下降）、纤维化（舒张下降）；

四、心衰分类：

左心衰，右心衰，全心衰；

急慢性心衰；

收缩与舒张性心衰；

高排量与低排量心衰。

五、心衰分期（括号内为七版教材及以前的名称）

前心衰阶段（阶段

）：尚无心脏结构、功能异常，也无心衰症状体征；

前临床心衰阶段（阶段

）：有心脏结构、功能异常，但无心衰症状体征，可对应

NYHAI

临床心衰阶段（阶段

）：有结构性心脏病和相应症状体征，可对应

NYHAII

III

和部分

难治性终末期心衰阶段（阶段

）：进行性结构性心脏病，休息时仍有症状，预后很差。

慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是器质性心脏病长期发展的最终结果及主要死因。

一、临床表现：

左心衰：

）主要为肺淤血造成的呼吸困难（劳力性、端坐呼吸、夜间喘憋、心源性哮喘）和肺水肿，其他非特异性的症状为：咳嗽、咳痰、乏力、少尿；

）体征：双肺湿罗音

哮鸣音。心界扩大，奔马律，第二心音亢进。

右心衰：体循环淤血的表现：上腹胀

劳力性呼吸困难；体征：水肿，颈静脉征，肝大；

全心衰：有时喘憋症状（由肺淤血导致）反而减轻；

并发症：心律失常，电解质紊乱，肝淤血，血栓栓塞。

NYHA

级：体力活动不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

级：体力活动轻度受限制，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

III

级：活动明显受限制，小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

级：不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。

三、辅检：

胸片：心脏大，肺门血管影，肺动脉高压；

超声：正常

LVEF

50%

，收缩性心衰时

LVEF

40%

E/A

降低为舒张性心衰。另外可查看室壁运动情况，为心梗提供依据；

其他：很少考；其中要提的是

BNP

可以评估心衰的程度及判断预后；

四、诊断要点（分四步）

有无心衰：

）器质性心脏病的基础

肺淤血或体循环淤血的临床表现和体征；

）结合相应的检查（

BNP+

超声等）；

）抗心衰治疗有效；

寻找病因；

评估心衰程度；

并发症。

五、鉴别

支气管哮喘：多于青少年有过敏史，哮鸣音而无湿性罗音，与体位无关，

BNP

不高。

心包积液：心音低钝，遥远，周围血管征阳性，可行超声鉴别；

肝硬化腹水：非心源性时无基础心脏病，无腔静脉回流受阻的表现，主要是门脉高压。

六、治疗

首要消除和治疗病因、诱因：如感染、心梗；

一般治疗：休息，稳定者适当运动、饮食均衡、监测体重、限制入量（严重心衰入量小于

1.5~2L/d

）及盐份；

用药原则：

）急性期：利尿

强心这三点一定记住！

）阻塞性瓣膜病或流出道梗阻的心衰不宜用血管扩张剂，舒张性心衰不宜用强心剂；

NYHA

分级用药：

ACEI

ACEI

、利尿剂、

III

ACEI

、利尿剂、

阻、地高辛；

ACEI

、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂，稳定后谨慎用

）改善远期生存的药物：

ACEI

阻，醛固酮受体拮抗剂。

具体药物：

）利尿剂：

①氢氯噻嗪：轻度心衰首选，可致低钾、高尿酸血症，长期大量使用影响糖脂代谢；

②呋塞米（速尿）：强效利尿剂，合并肾功能衰竭优先考虑用此药，但明显低钾血症时应禁用（因其也可导致低钾）；

③螺内酯（安体舒通）

依普利酮：保钾利尿剂，多与排钾利尿剂合用，高钾血症时慎用；（阿米洛利具有保价作用，但没有利尿作用）；

）洋地黄类：

①适应症：特别适用于收缩性心衰伴快速心室率的房颤、房扑；

②不宜使用的情况：预激

房颤，

III

度房室阻滞，病窦综合征，舒张性心衰（肥厚性心肌病等），急性心梗

小时内（合并房颤、心腔扩大者仍可用）；

③剂量：地高辛片

0.25mg/d

（毛花甙丙

西地兰用于急性心衰）；

④毒性反应：胃肠道表现，黄绿视，心脏毒性（室早二联律，房室传导阻滞均可见）；

⑤中毒处理：

°停药；

°出现快速性心律失常，补钾（仅血钾低时），应用苯妥英钠、利多卡因（血钾不低）；

°出现缓慢性心律失常

房室传导阻滞时，阿托品静脉注射；

°禁用电复律；

⑥药物相互作用：与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮合用时洋地黄剂量减半；

）血管紧张素转换酶抑制剂（

ACEI

，普利类）与血管紧张素

受体拮抗剂（

ARB

，沙坦类）：

①因其抑制心室重构作用，可改善预后；

②禁忌症与慎用情况：妊娠妇女、血管性水肿、双侧肾动脉狭窄、肾功能不全、高钾血症（血清

5.5mmol/L

）、低血压；

③不良反应：低血压、肾功能恶化、高钾血症、咳嗽

血管性水肿（仅

ACEI

有此两种“过敏”反应，

ARB

无）；

ACEI

类药物减少糖尿病患者全因死亡率、心血管死亡率和严重心血管事件发生，而

ARB

类药物无上述获益

△注：心衰伴肾功能不全的患者，在尚未出现高钾血症时应用

ACEI/ARB

可以起到保护肾脏的作用；

非药物治疗：血运重建，

CRT

顽固性心衰的治疗：

）寻找潜在的病因，如风湿活动、感染性心内膜炎、贫血、甲亢（或服用甲状腺素片）、电解质紊乱、洋地黄过量、小面积肺埂塞；

）调整用药，联合用药；

）血液滤过；

）起搏；

）心脏移植。

急性左心衰

一、疾病基础

急性左心衰为突然起病或原有的慢性心力衰竭急性加重，前者多见于急性心脏病变所致的心排血量严重不足，灌注不足的淤血综合症（后者多有诱因导致急性加重）；

病因：冠心病（急性心梗等）、高血压、肺栓塞、心肌炎、心律失常；

诱因：常见的为慢性心衰急性加重的诱因；

病理生理：灌注不足（低血压）

肺淤血（呼吸困难）；

二、临床表现（肺水肿的表现）

症状：

）气急、焦虑、焦虑感；

）咳嗽、粉红色泡沫痰；

）呼吸急促、大汗、发绀等；

体征：

）干湿性啰音；

亢进，可有奔马律；

三、诊断

临床上主要依据既往病史及临床表现，

BNP

、心脏彩超、胸片等检查；

）临床上常用的为

NT-proBNP

，大于

300pg/ml

有意义，越高说明心衰越严重；

）另外需要结合心脏彩超的

LVEF

值，以小于

50%

为界。肺水肿时胸片呈

蝶翼样

斑片影；

2.Killip

分级：

级：无

AHF

级：双中下肺野湿性啰音（＜

50%

，奔马律；

III

级：双肺满布湿啰音（＞

50%

肺野）；

级：心源性休克。

四、治疗

急性期治疗（为迅速缓解症状拯救生命的关键）：

）坐位、双腿下垂、吸氧，血氧维持不住时机械通气；

）药物治疗：

①吗啡镇静、促进肺水肿吸收，但有

潴留者禁用；

②氨茶碱有舒张支气管、增强心肌、利尿的作用；

③利尿剂及硝酸酯类减轻心脏前后负荷、减轻心室压力，但低血压时慎用；

④正性肌力药物，包括洋地黄及多巴胺等，为低血压时的救命药，洋地黄易引起心律失常，多巴胺、肾上腺素等易加重外周循环障碍（西地兰

0.2~0.4mg

静注；毒毛花甙

K0.25~0.5mg/

次，静注）；

⑤硝普钠：同时扩张动静脉（降低前后负荷），可致低血压，大剂量容易中毒；

）非药物治疗：呼吸机，主动脉内球囊反博术、血液滤过、心脏替代及外科手术，为有条件的医院可行；

稳定期治疗：同慢性心衰。

执医真题回顾

【150302第一题】2014-2-11

．按心力衰竭发展阶段分级

临床心力衰竭阶段至少相当于

NYHA

NYHA

NYHA

NYHA

III

Killip

【答案及解析】回复「

150302

」即可查看

【150302第二题】2014-2-15

．心力衰竭合并肾衰竭患者利尿药物首选

．阿米洛利

．氨苯蝶啶

．呋塞米

．螺内酯

．氢氯噻嗪

【答案及解析】回复「

150302

」即可查看

【150302第三题】2014-2-74

．男，

岁，急性前壁心肌梗死

天，轻微活动即喘憋。查体：

BP100/60mmHg

，双肺底可闻及少量细小湿啰音。心率

102

分。该患者心功能分级为

Killip

分级Ⅱ级

Killip

分级Ⅲ级

NYHA

分级Ⅲ级

NYHA

分级Ⅱ级

Killip

分级Ⅰ级

【答案及解析】回复「

150302

」即可查看

【150302第四题】2014-2-81

．男，

岁。间断活动时憋喘

年余，近期加重，重体力活动即感喘憋，有夜间憋醒。既往高血压病

年余，糖尿病

年余。查体：

BP150/100mmHg

，双肺呼吸音清。心率

分，律齐。患者经药物治疗症状好转，为改善预后需要长期使用的药物是

．洋地黄类药物

．肾上腺素能受体激动剂

．磷酸二酯酶抑制剂

．利尿剂

．血管紧张素转换酶抑制剂

【答案及解析】回复「

150302

」即可查看

下期复习预告

明天复习内容为心律失常（一），因内容较多，后天还会有部分内容。

心衰部分我们选取了14年的真题，大家可以通过真题练习，看看近年来的出题趋势，相信看了考点复习，做对这几题不难。不是老师们想总结太多，实在是考试范围太广啊。点击「

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」，还能下载包含十年真题的掌上题库App。

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