心血管疾病已是西方发达国家和中国的首要疾病，因此，上高原的部分人群患有心血管疾病。在奥地利阿尔卑斯山中的调查发现，12.7%徒步者和11.2%滑雪者中患有至少1种心血管疾病。其中，高血压是最常见的，分别占70.9%和68.1%。短途飞机旅行的危险性不能和长途飞机旅行或者高原活动划等号。

身为经历过高原反应的心内科医生，让我来谈谈心血管疾病患者高原之行的注意事项。谁让世界那么大，大家都想去看看呢。

大多数高原的死亡原因是外伤、急性高海拔疾病、冻伤、雪崩等。但是，高原低氧、低温和干燥的特点可能诱发呼吸、心血管、神经内分泌和肾脏系统疾病。已有心血管疾病患者是否能够上高原的研究资料有限，需要根据海拔高度、活动方式、已有心血管疾病和一般身体情况等决定的。

计划到达2500米以上者，都需要考虑适应能力和速度，对于那些已经患有疾病的人群更是如此。一般而言，能够到达高原的人群应该拥有稳定的状态、静息状态下没有症状、NHYA心功能分级为I～II级。逐步升高是最好的选择。2000米以上时睡眠高度的升高幅度<300米/日。避免剧烈运动，避免直接达到3000米高度。如果无法做到，可以考虑采用低氧刺激试验，进行先期适应。

鉴于研究资料有效，有些推荐意见来自于病理生理机制的考虑。

心源性猝死

心源性猝死指的是因心脏原因引起的未预料的自然死亡，多在起病后1小时内，之前也没有看上去会致死的疾病。30岁以前的年轻人，心源性猝死的主要原因是冠脉异常、电生理异常、肥厚型心肌病或者致心律失常性心肌病。年长者的主要原因是冠心病。少见的还有主动脉瓣狭窄或者急性心肌炎。

尼泊尔搬运夫中的研究结果提示，猝死或者严重心血管事件是罕见的。在阿尔卑斯山中步行的人群中，猝死发生风险不超过低海拔地区剧烈运动时猝死的发生风险。但是，在1100～2100米阿尔卑斯山中，大多数心源性猝死的男性并未进行规律运动锻炼。这给我们的提示是，不适合运动的身体被迫运动时，身体可能会进行潜在的反抗。与此相反的是，经常运动锻炼者的风险将大幅度降低。令人遗憾的是，多数登上高原的人缺乏规律的运动锻炼。

危险性最高的情况就是：到达的第一天、早晨、非常规活动的活动中或者活动后即刻、患有心脏危险因素者、生理刺激因素（焦虑、失眠、饥饿、脱水等）。

（1）第一天以休息为主，随后逐渐增加活动量。（2）补充充足的食物和水分。（3）40岁以上男性登山前可以先进行规律运动锻炼或者进行运动负荷测试，选择适合自己身体素质的高度和强度。

肺动脉高压

肺动脉高压指的是海平面时静息状态下平均肺动脉压力>25mmHg。在高原上，肺血管受低氧刺激会收缩，使得肺动脉压力升高，这是正常的生理反应。但是，如果已经患有肺动脉高压，则进一步升高的压力可能超过右心室的负荷能力，发生心力衰竭。肺动脉的收缩反应还可能导致急性高原性肺水肿。没有肺动脉高压患者暴露于高原的研究，但是，下降高度后症状都得到了改善。

建议：

有限的资料难以给出准确的建议。（1）已知的肺动脉高压患者应行心超检查。严重则不宜上高原，如平均肺动脉压力>35mmHg或者收缩压>50mmHg。压力在此之下者，可以到达3000米以下区域。（2）可以在高原期间考虑服用缓释硝苯地平或者他达拉非。（3）补充氧气也是很好的选择。（4）逐步升高是最佳选择，迅速升高可能恶化病情。限制体力活动，这可能导致肺动脉压力进一步升高。（5）强烈建议监测氧饱和度，如果明显降低或者症状恶化，可以考虑下撤。（6）海平面的低氧刺激试验或许有帮助。

冠心病

当暴露于高原低氧环境时，心血管系统的主要生理性变化就是交感神经活性的增强，确保机体对氧气的需求。此时，心率增快、血压升高、心输出量增加，这反过来使得心肌氧耗明显增加。与其他组织不同的是，心脏对血液里的氧气利用度已经非常高了，氧气需求的增加主要依靠扩张冠脉、增加冠脉血流量来满足。但是，冠心病患者那扩张受限的冠脉可能不能满足运动时心肌对氧气的需求，出现心肌缺血。这还不论寒冷可能诱发冠脉痉挛，直接引发心肌缺血。牢记，在第一天，这种变化幅度最大，最易引发心肌缺血，甚至诱发急性心肌梗死。令人欣慰的是，没有证据显示，健康人群暴露于高原低氧环境中会发生心肌缺血。

有限的研究针对的是2500～3454米的地区，研究结果提示，如果是稳定型冠心病患者、左室功能保留、运动能力超过一般人群，可以超过3500米的高度。即便如此，也不推荐去4500米以上地区。周围是否有足够的医疗条件也是需要重点考虑的因素。

建议：

（1）冠心病患者应该进行包括运动锻炼在内的心脏康复。在海平面没有进行运动锻炼的冠心病患者，上高原后不宜运动锻炼。（2）与以前认为的不同，山地活动也是可以考虑的，可以根据患者的心血管状态和准备进行的活动性质（强度、时间、频率）来判断。心血管状态的评估参数有负荷试验是否诱发心肌缺血、左室收缩功能、是否有心律失常事件、冠脉形态特点、有氧运动能力。（3）状态稳定、控制良好的冠心病患者，在海平面不受限制活动中没有残余心肌缺血者，达到3000～3500米处风险轻微增加，总体是安全的。（4）具有冠心病危险因素者（如家族史、糖尿病、高血压、高胆固醇血症、肥胖、吸烟），50岁以上男性和60岁以上女性都应筛查是否患有冠心病。（5）如果计划进行再血管化治疗，那么，先进行再血管化治疗再上高原。（6）逐步上升是最好的选择，需要几天时间来适应，其间限制体力活动。应该避免直接上到3000米以上区域。在2000米以上时，睡眠高度上升幅度不宜超过300～350米/日。（7）如果心绞痛症状恶化，可以休息、吸氧、抗心绞痛药物治疗。如果症状持续或者进一步恶化，立即下降高度。（8）药物使用情况和海平面是相似的，考虑到出血风险，不宜做危险动作；不鼓励去偏远、医疗条件有限的地区，尤其是长时间去。（9）如果是长期服用阿司匹林者，不宜使用乙酰唑胺。因为代谢性酸中毒可以增加阿司匹林的风险。已经使用硝酸酯类药物者，不宜使用西地拉非或者他达拉非来预防急性高原性肺水肿，可能引发严重低血压。β受体阻滞剂能够影响冠心病患者的运动能力，尤其是在高原。β受体激动剂沙美特罗被用于预防急性高原性肺水肿，但是，已经使用β受体阻滞剂者不宜使用该药物。（10）寒冷对心血管系统也是不利的，保暖重要。

心力衰竭

少有研究观察了慢性心力衰竭患者在高原的反应。轻度左室功能障碍的患者，在限制体力活动的情况下，逐步上升到3000米被认为是安全的。但是，如果患者发生急性高原病或者急性高原性肺水肿，那么心力衰竭症状可能会恶化。严重心力衰竭者（LVEF<40%），如果液体潴留多或者状态不稳定，不宜上高原。

在上高原之前，应该进行心超检查和症状限制的运动负荷测试。偶尔，也可以采用低氧刺激试验来判断患者是否能够耐受相应海拔高度的缺氧。低氧刺激试验也发现，正常人群运动时的峰值功率每1000米降低3%，而严重慢性心力衰竭患者每1000米降低11%。这将明显制约心力衰竭患者在高原的活动。

推荐：

密切观察、严格控制。与海平面类似，如限盐、体重变化、识别液体潴留（下肢水肿、夜尿增多、端坐呼吸）的征兆等，根据这些情况调整利尿剂。但是，也需要警惕脱水，因为高原干燥。

高血压

高血压的发病率高，因此，有相当部分到达高原的人群患有高血压病，据估计达到6%～14%。一般而言，3000米以下影响小。但是，个别人对高原低氧暴露反应敏感，血压升高幅度很大。令人遗憾的是，目前没有办法预测和识别出这些高敏感性人群。

高原地区血压升高的机制和海平面地区是一样的。到达高原的头几个小时，低氧导致的血管扩张反应占主导地位，血压没有变化或者轻微降低，随后，交感神经活性增强和组织缺氧导致血管收缩，使得血压升高，持续数周。就算吸氧也不能使得血压降至原有水平。

曾有并发症的高血压患者，如中风、心梗、脑出血等，是否适合到达高原不得而知。

建议：

（1）未控制好血压者不宜到达高原。目前无法预测高敏感性人群，但是，控制良好的高血压患者不是不能到达高原的。（2）继续使用原有药物，密切随访。如果血压升高需要进一步控制，可以先加大原有药物的剂量，然后才是增添新的药物。（3）如果出现症状，如头痛、视物模糊、气短、胸痛或者神智改变，需要严格控制血压。如果没有症状，收缩压≥200mmHg或/和舒张压≥120mmHg也是需要加药控制的。缓释硝苯地平不仅可以降低血压，也可以扩张肺血管，预防急性高原性肺水肿。（4）采用抑制交感神经活性过高的药物可能非常有用，如可乐定或者卡维地洛尔。（5）高原易脱水，利尿剂的使用需要当心。（6）高血压患者运动时需要注意血压的变化，有可能过高，也有可能过低。随着逐渐适应高原，可能需要减少药物以防止低血压的发生。

心律失常

在高原上交感神经系统活性增强，可能诱发房性或者室性心律失常，甚至可以威胁生命。肺动脉压力升高加重右心室负荷，也可以引发心律失常。早搏数量的增加被认为是良性的，与威胁生命的恶心心律失常无关。已经存在的高度心律失常没有高原上的研究。与海平面相比，高原上房颤或者房扑的心室率更快。起搏器的功能没有变化，ICD没有高原研究。但是，厂家建议都不超过4000米。

（1）向心律失常专业医生咨询风险。（2）对于阵发性或者持续性房颤，需要注意心室率的控制情况。可以用脉搏监测表来监测，设定报警阈值，如70%～80%无氧阈值。（3）未控制的室性心律失常不宜上高原，ICD植入6个月内或者近期有ICD干预操作的室性心律失常者，不宜去高原。（4）阵发性室上速或者房扑者，如果要到高原上遥远的地方，可以先行射频消融治疗，否则过快的心室率可能导致血流动力学的不稳定，威胁生命。（5）威胁生命的心律失常需要紧急下撤至医疗点。（6）避免可以诱发心律失常的酒精、咖啡因和尼古丁。

心脏瓣膜病

没有研究观察了心脏瓣膜病患者高原上的反应。一般而言，这些人群的风险类似于慢性心力衰竭和肺动脉高压者。

建议：

（1）症状性或（和）严重瓣膜病者不宜上高原。（2）轻中度者宜先行运动负荷测试和心超检查。到达高原后，避免剧烈体力活动。头几天中需要注意生命体征的变化。（3）如果难以判断是否适合上高原，可以尝试低氧刺激试验。（4）服用华法林者，需要警惕外伤和出血，自我进行INR监测。

绝对不宜的情形有：不稳定性心绞痛、中低负荷运动测试时出现缺血的症状和体征、失代偿性心力衰竭、未控制的房性或者室性心律失常、控制得差的高血压、显著的肺动脉高压、严重的心脏瓣膜病、紫绀型先心病或者严重的非紫绀型先心病、6个月内植入的ICD或者因室性心律失常ICD进行了干预的。

患者的注意事项：向有高原医学知识的医生咨询。状态不稳定时，不宜前行，确保体力最好。掌握航空禁忌事项。规律服药，除非医生更改了方案。如有疑问，咨询医生。药物充足，备些紧急用药。团队行动。保持良好的营养和水分，警惕腹泻。尽可能延长适应时间和限制体力活动。必要时立即下撤至曾经舒适的区域。

绝大多数人上高原的目的是旅游，但是，高原运动是存在潜在风险的，可以从“短期高原活动注意事项”一文了解细节。

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高原运动系列之一：健康人群高原反应的防治

高原运动系列之二：心血管疾病患者的高原反应

高原运动系列之三：短期高原活动

高原运动系列之四：长期高原停留的运动

高原运动系列之五：慢性高海拔疾病

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