来源：

基层医师公社

作者：

阿司匹林

今天，笔者与大家分享一个关于有机磷中毒的案例，欢迎同行一起学习和交流。

患者女性，20岁，被家人发现神志不清，全身大汗，急送社区卫生服务中心。既往健康。

问题1：接诊患者时，要特别询问哪些情况?

这个昏迷患者病史非常简单，“20岁”“女性”“发现昏迷”“半小时前被送来”，重要的信息就是昏迷和全身大汗。

所以，要了解昏迷的情况、发生的时间、地点，昏迷深度以及伴有大汗的昏迷的可能原因。

首先，想到的是感染性休克、低血糖或中毒。

中毒伴大汗者，首先想到的是有机磷中毒。

病史告诉我们，患者既往健康，否认高血压及肝病史。患者年轻，基本可以排除脑血管病、肝性脑病。

问题2：查体特别要注意哪些体征?

患者神志不清，血压(BP)120/70mmHg，脉搏(P)60/min，说明患者无休克表现。

从病史中我们还是倾向于有机磷中毒的可能，

有机磷中毒查体时特别要注意瞳孔大小，发现瞳孔1mm。

另外，皮肤湿冷有汗，双肺满布湿性啰音,心脏无阳性体征,腹部检查正常，病理反射未引出，四肢肌力表现肌束震颤，肌张力减退。

以上症状和体征是胆碱能综合征表现：

恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、腹泻、尿频、大小便失禁、心搏减慢或加快或心律失常、瞳孔缩小、支气管痉挛或分泌物增多、气急(严重者肺水肿)、肌束颤动、肌力减退和瘫痪等。

问题3：需给患者做哪些检查?

经询问病史及体格检查，初步考虑患者是有机磷中毒。为了排除或进一步证实有机磷中毒诊断，应做以下必要检查。

查血糖：提示6.0mmol/L(正常)

血常规：提示血红蛋白(Hb)127g/L；白细胞(WBC)9.8X109/L；中性粒细胞(N)70%(正常)。

胆碱酯酶活力：50%。

双肺湿啰音。

胸部X线片正常。

问题4：作出的诊断是什么?

通过询问病史、体格检查和化验检查，已初步排除低血糖、肺部感染、脑血管病、肝性脑病所致昏迷，昏迷原因考虑为有机磷中毒。

诊断依据

患者昏迷伴有机磷中毒的胆碱能综合征表现，全身大汗，瞳孔缩小及双肺湿性啰音，化验检查胆碱酯酶活动50%，说明急性有机磷中毒(中度中毒)。

问题5：应给患者做何处理?

接诊急性中毒患者，一定应先了解患者生命体征，神志、血压、呼吸、心率(律)、体温。

一边询问病史，一边体检和处理。

(1)排除毒物：

掌握洗胃的适应证和禁忌证,并向家属交代病情；对清醒患者可自饮洗胃液，自己或医护人员帮助引吐；昏迷患者,通过胃管洗胃，常规每次注入量400ml左右，过多胃张力增加，使毒物及洗胃液从幽门排出,失去洗胃的意义。对插管有困难者，采取剖腹切开洗胃；最后留置胃管以备以后再洗，从胃管中加入泻药，促进毒物从消化道排除。

(2)呕吐物或洗出胃内容物应留取样本，送检做鉴定。

(3)减少毒物吸收

皮肤、黏膜、眼睛有毒物彻底冲洗,清除毒物,阻止毒物吸收。

(4)重病患者，采取血液透析或灌洗。

(5)特效治疗

①阿托品或长托宁治疗,原则是尽早尽快达到阿托品化；②氯解磷定或碘解磷注射液,原则是尽早给药,足量给药,重复给药。

(6)保护重要脏器，脑、心、肺、肾等脏器，同时给予护理。

急性有机磷中毒病例总结与思考

急性中毒处理原则

迅速离开毒物；清除毒物减，少毒物吸收，促进毒物排除；使用特效解毒药；保护重要脏器，对症支持治疗。

处理急性中毒患者

有些社区卫生服务中心或社区卫生服务站不给予任何抢救措施，直接找车转上级医院。看起来好像是对患者负责，没有浪费时间，但实际上是增加了患者对毒物的吸收，延误了抢救时间。

社区卫生服务中心或社区卫生服务站接诊急性中毒患者后，必须做到首诊负责，在社区进行必要且力所能及的抢救，包括在了解病史的同时检查生命体征，如神志、血压、呼吸、脉搏等。

同时，要催吐，最好是洗胃，使毒物尽早排出,减少在体内吸收。除了吸氧和输液外，如已知中毒原因能用特效解毒药则更好。

在转院过程中，仍然应该根据病情给予解毒药和相应的抢救。

在转院前联系对方医院时应详细介绍患者情况，使其做好准备。

有关急性中毒的抢救流程见下图：

（图源：常见急性中毒抢救流程）

急性中毒抢救和一般门诊不同，医护人员必须紧密配合，争分夺秒，做到边询问病史、边体检、边洗胃、边治疗、边处理，这样患者才能得到最及时有效的救治。

另外，对表面看起来症状很轻的患者也要给予同样重视，社区医师通常能看到最早期的中毒患者，这时毒物吸收尚少，患者尚未表现出典型症状和体征，如果对这样的患者不给予足够重视和认真处理，甚至让患者离开医院，是非常错误的。

在急性中毒抢救中，应该认识到解毒药本身并非没有毒性，更不是用量越多解毒效果越好。如果解毒药用量过多引起中毒,将使抢救更加复杂也会影响预后。

在社区卫生服务站或中心卫生院遇到急性中毒患者，先给予处理，就等于将二、三级医院的急诊向前延伸和移位，缩短了社区与医院之间的距离，其结果是进一步赢得了抢救时间，减少了患者对毒物的吸收，使其尽早得到解毒,能够提高抢救成功率,降低病死率。

对自杀服毒本人及家属做好心理疏导工作，化解矛盾，促进和谐，预防再次发生中毒。

急性有机磷中毒中间综合征及治疗

有机磷中毒中间综合征(INS)是Semamageke于1987年提出的，因发病时间是AOCP胆碱的危象消失后(1~4d),在出现迟发性周围神经病之前故此命名。

死亡前患者可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹,累及脑神经者，可出现眼睑下垂、眼外展障碍和面瘫。

处理：

警惕中间综合征发生，当发现呼吸肌麻痹时,及时建立人工气道，应用正压呼吸机给氧治疗并注意水、电解质和酸碱平衡的治疗。

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