孟庆义

北京解放军总医院第一医学中心急诊科

急性消化道出血是内科常见急症之一；无论任何病因所引起的呕血或黑便，或者两者兼有发生，被称为急性消化道出血，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭；其中，大量出血的概念是指在短时间内出血量超过1000ml或达血容量20％的出血；根据出血部位还可进一步分为急性上消化道出血（uppergastrointestinaltracthemorrhage），和急性下消化道出血；上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠上段出血；其最常见的三大病因依次是消化性溃疡、急性胃粘膜病变和食管胃底静脉曲张破裂。

一、病因的推断

溃疡病出血患者绝大多数都会有长期腹痛或反酸

,甚至典型的有规律性的空腹或者进食后腹痛的病史。以往反复发作的梗阻或者出血也常提示有溃疡病存在；如果过去由内窥镜或者X线钡餐检查证实有溃疡存在，对诊断更有帮助。溃疡病人服用水杨酸或激素等药物是十分危险的，因为这时一旦发生出血往往是较严重的。

食管胃底静脉曲张破裂出血患者，多有肝病历史，并有慢性消化道症状如厌油、腹胀、食欲不振等要怀疑有肝硬变的可能。以往的肝功能化验异常，腹胀，浮肿或黄疸病史，也要警惕有食管静脉曲张出血的危险。

胃贲门撕裂症出血患者应有明确的呕吐史，特别是剧烈的反复的恶心呕吐发作，常提示有Mallory－

Weiss

症存在。

对于那些以往从无胃痛或者消化道症状的出血病人，如果没有肝病的证据，也没有凝血功能障碍的线索，应当多考虑为急性胃粘膜病变或者肿瘤。因为呼吸道感染或者是慢性风湿性关节炎而一次多量或多次小量服用水杨酸类药物，都可能会导致呕血或黑便。还有使用布洛芬、消炎痛、激素等治疗风湿病、肾炎等也会发生出血。

饮酒或者服用阿斯匹林、布洛芬、消炎痛、去痛片或者激素等药物都会造成急性胃粘膜病变，这种因素不仅是引起出血的直接原因，也可以是慢性溃疡病出血的诱发因素。经常少量饮酒虽然一般不引起消化道出血，但如果有慢性胃病存在或者是胃或十二指肠溃疡存在时，也会诱发出血。由于长期大或中等量饮酒或者一次大量饮酒都可能会发生急性上消化道出血，表现为呕吐咖啡样胃内容物或者黑便，或两者兼有之。

急性出血后一般腹痛能够缓解；如果平时有慢性典型的溃疡型腹痛，在近期内突然加重，那么应当警惕有出血的可能性。一旦溃疡侵蚀了较大的血管，像胃左动脉、脾动脉或者胃十二指肠动脉时，则表现为大出血，常需采取手术方法止血。

临床上判定出血是在十二指肠还是在结肠有困难时，检查血尿素氮有鉴别意义。如果血尿素氮正常，出血部位在结肠。而如果血尿素氮升高，为十二指肠出血。因为大量血液经过整段小肠时，会引起蛋白质大量吸收，从而导致血尿素氮升高。

二、出血量的估计

正确地估计出血量，对于出血的性质，部位和原因，以及诊断治疗都是十分重要的，因此必须尽快地、及早地、准确地对出血量评估。

1、分类

许多国家的教科书时里把出血量超过1000-1500ml/d时则叫作大出血，认为其是手术治疗的指征。在我国目前尚没有统一的规定，多数临床医师主张把出血量在500ml／d称为少量出血，把500～1000ml／d称为中等量出血，超过1000～1500ml／d时则叫作大出血。

2估算方法

实际在临床工作中并不能精确地测定出血量。因为所谓呕血量，其中也会包含一部分胃液，而“黑便”仅能估计排出体外的血量，留滞肠道的积血还是个未知数。所以一般估计失血量是用间接方法估算，即恢复血红蛋白至正常所需要的输血量就是出血量。

3症状推断

上消化道出血后均有黑便；一般说来，急速的出血且部位较高时，可引起呕血。少量出血或部位较低时，多发生黑便；象食管静脉曲张，胃溃汤等出血时常有呕血，而十二指肠胃溃疡出血多表现为黑便。如出血量很大，血液在肠内推进快，粪便亦可呈暗红色或鲜红色。如伴呕血常提示幽门以上的病变出血，但幽门以下的病变出血量大、速度快、血液也可反流入胃引起恶心、呕吐而发生呕血。呕血多呈棕褐色、咖啡渣样。但如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或兼有血块。黑便不总是柏油样的，大便颜色与出血的程度和在胃肠道滞留的时间有关。非常急速的出血时大便可呈暗红色。缓慢出血即使部位较低也可以呈黑便。

三、循环状况的评估

失血性周围循环衰竭是急性失血的后果，其程度的轻重与出血量及速度有关。少量出血可因机体的自我代偿而不出现临床症状。中等量以上的出血常表现为头昏、心悸、冷汗、恶心、口渴；体检可发现面色苍白、皮肤湿冷、心率加快、血压下降。大量出血可出现黑朦、晕厥，甚至休克。应注意在出血性休克的早期血压可因代偿而基本正常，甚至一时偏高，但此时脉搏细速，皮肤苍白、湿冷。老年人大量出血可引起心、脑、肾的并发症。应注意有少数病人在出现呕血与黑便之前即发生严重周围循环衰竭，此时进行直肠指检如发现黑便或血便则对诊断有帮助。

上消化道出血程度的分级见附表。

四、急救处理

初步诊断一经建立，应将抗休克、迅速补充血容量放在一切医疗措施的首位，使用抑制胃酸分泌的药物迅速提高胃内酸碱度，使用止血药和减少内脏血流的药物，根据不同病因和具体情况，因地制宜选用胃镜下止血或三腔二囊管止血等有效的止血措施，有手术指征时考虑手术。

1防止窒息

严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼吸道而引起窒息。

2积极抗休克

尽快补充血容量是最主要的措施，可选择生理盐水、林格氏液、右旋糖、酐羟乙基淀粉、或其它血浆代用品，进行迅速扩容。有条件者需立即配血，输血指征为：脉搏＞110次/min，红细胞＜3×1012/L,血红蛋白＜70g/L,收缩压＜90mmHg（12kPa）。通常输血量不超过估计失血总量的75%。

3局部止血措施

冰盐水洗胃法

冰盐水加去甲肾上腺素对胃黏膜损伤引起的出血具有良好的止血效果。口服去甲肾上腺素可减少胃液分泌，降低胃酸，可以刺激α肾上腺素能受体，使胃肠道出血小动脉强烈收缩而达到止血目的，同时内脏小动脉广泛收缩，内脏血液量减少，门静脉压力下降，有利于止血。方法：通过胃管吸净胃内容物后注入4℃的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150ml含去甲肾上腺素8～12mg的生理盐水，停留30min后吸出，每1～2h重复1次。胃管内注入者，注入前抽尽胃液，注入后夹管0.5～1小时，再吸引。去甲肾上腺素收缩血管作用强烈，应激性溃疡或急性出血性胃炎应慎用。

三腔二囊管压迫止血

适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。成功的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气200～300ml，食管囊压力维持在30～40mmHg；牵拉固定要确切；定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气留管观察一天，总插管时间3～5天，以短些为好。

胃镜止血

局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织粘合剂；局部注射止血法使用的药物包括15％～20％高张盐水、无水酒精、1％乙氧硬化醇、5％鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用Hemoclip钳夹、球囊压迫或结扎法。

药物止血

1提高胃内PH值

抑酸药物治疗上消化道出血主要是通过抑制胃酸分泌，使胃内pH值得到提升，并使蛋白酶活性丧失，稳定纤维蛋白酶血栓，从而治疗上消化道出血。目前常用的主要是

H2受体拮抗剂

：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更强的质子泵抑制剂：奥美拉唑、泮托拉唑等；通常情况下，

奥美拉唑80mg静脉注射后，以8mg/h静脉滴注维持用法；对轻中度出血，奥美拉唑40mg加入

生理盐水

100mg中静脉滴注，每日2次。

血管加压素类

主要有血管加压素、垂体后叶素、特利加压素等，

其应用主要是针对肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，能降低门静脉高压。垂体后叶素用药剂量一般为0.2～0.4U/min，持续静脉滴注。增大剂量疗效不会提高，不良反应增加。上述剂量使用12～24小时后，可减半量再用8～12小时。但由于选择性差，对全身血流动力学有影响，可致心、肾、脑缺血缺氧，用药过程中常会出现血压升高、心输出量降低、冠状动脉血流量减少等不良反应，

故对老年人、心脏病、高血压等病人慎用垂体后叶素。并推荐垂体后叶素与硝酸甘油联合使用，

硝酸甘油于垂体后叶素治疗1小时后开始应用，剂量为0.2μg/（kg·min），持续静脉滴注，至出血停止。血压过低的患者不适于应用硝酸甘油，用药过程中亦需密切监测患者血压，维持收缩压在90mmHg以上。垂体后叶素

还可与酚妥拉明联合使用，后者

是α受体阻滞剂，有扩张血管的作用，可明显减少垂体后叶素出现的心血管不良反应

能直接作用于肝脏门脉血管床的α受体，使血管扩张，肝血流阻力降低（后向血流），从而降低门脉压起止血作用。

另外，

特利加压素（赖氨酸加压素）是血管加压素的人工合成衍生物，亦有类似加压素的作用，它在体内缓慢释出血管加压素，生物半衰期较长，作用持久。开始剂量2mg静脉注射，以后每4小时1～2mg，持续24～36小时。止血效果优于血管加压素，最好与硝酸甘油合用。该药全身不良反应轻，不减少肝脏血流量

，但有高血压、冠心病者禁用。

生长抑素及其类似物生长抑素类

如奥曲肽、施他宁等，不仅能降低门静脉压力，而且无垂体后叶素所致的心血管不良反应，近年常作为肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血治疗的首选药物，其近期疗效与胃镜下硬化剂注射、三腔二囊管压迫相似，且副作用较少，患者易于耐受，且对三腔二囊管压迫及垂体后叶素治疗无效者也可能有效。其次生长抑素的治疗作用有多个方面，既能抑制胃酸分泌，又能抑制促胃液素和胃蛋白酶的作用，并能使内脏血流量减少和门脉压力降低，还能协同前列腺素对胃黏膜起保护作用。因此，生长抑素对消化性溃疡、急性胃黏膜病变出血也有良好的治疗作用。

（1）奥曲肽是一种人工合成的八肽环化合物，具有长效作用，皮下注射后吸收迅速而完全，给药30分钟血浆浓度达峰值，其半衰期为100分钟。对人体多种激素有较强的抑制作用，可直接收缩内脏血管平滑肌

并通过抑制胰高血糖素等扩血管物质的分泌与释放，间接阻断内脏血管扩张，降低门脉压力。同时增加食管下段括约肌压力，使食管下段静脉丛收缩，降低曲张静脉血流量。奥曲肽可皮下、肌肉、静脉注射。一般用法每5小时皮下注射100mg，或首剂100mg静脉注射，以后静滴25μ/h，持续静点24～48小时。局部反应包括注射部位疼痛，针刺感或烧灼感伴红肿；胃肠道反应包括厌食、痉挛性腹痛、大便次数增多等。

（2）

施他宁为人工合成的环状十四氨基酸肽，与天然生长抑素在化学结构与作用相同；其

半衰期短，仅数分钟，两次给药间隔不应超过5分钟，以确保给药的连续性。需首先250μg静脉注射冲击剂量，然后以25μg/h维持24～48小时。

止血药

（1）全身用药

对有凝血功能障碍者，可考虑

静脉注射维生素K1

；巴曲酶也属于高效的止血剂，其成分中含有类凝血酶活性，能够加强出血部位的血小板聚集，其用法是

静脉以及肌肉各注射1万U，且以后静脉或肌肉1万U/1天。

但不建议对无凝血异常病人，尤其是老年人，用全身止血药物，因其全身促凝作用，可导致脑梗死等疾病。

（2）

局部止血药

目前常用的口服局部止血药有凝血酶、云南白药等。凝血酶是从猪血中提取，可直接作用于凝血过程中的第三阶段，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，促进血凝块形成、加速血液凝固而达到局部止血目的。经胃管注药者应先将胃内积血或积液抽掉，再行注药。局部应用凝血酶安全有效，且可反复多次使用。

5手术治疗

消化性溃疡出血

严重出血经内科积极治疗24h仍不止血，或止血后短期内又再次大出血，血压难以维持正常；年龄50岁以上，伴动脉硬化，经治疗24h出血不止；以往有多次大量出血，短期内又再出血；合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变。

胃底食管静脉曲张破裂出血

应尽量避免手术，仅在各种非手术疗法不能止血时，才考虑行止血手术，如断流术、TIPS。

五、预后评估

中青年发生消化道出血后，多数都能够自然止血。而老年消化道出患者，一般表现为持续出血，并且预后差，且老年患者常伴有心血管疾病和高血压，因此消化道出血不仅容易发生，而且会经常反复出血，不容易控制。

入院时生命体征不稳，收缩压低于80mmHg(10.7kPa),红细胞压积低于30％，血红蛋白低于80g/L,需大量输血，年龄大于60岁，伴随多种疾病者，死亡率高；肝硬化食管静脉曲张破裂出血预后不佳，第一次出血后再出血的机率、死亡率均较高，预防出血和再出血很重要。

扫码关注

更多精彩

版权申明: 本站文章来源于网络或网友自行上传，如果有侵权行为请联系站长及时删除。