糖尿病作为一种罹患甚广、危害严重的慢性病，目前尚不能彻底根治。但随着对糖尿病研究的不断深入，当今糖尿病的治疗理念较以往发生了很大的变化。与传统治疗模式相比，新的治疗理念更趋于科学和理性，更接近疾病的本质，其核心内容就是主张早期联合用药、积极强化治疗、多重危险因素全面控制达标，保护胰岛功能，减少或延缓慢性并发症的发生。具体表现在以下十个方面的转变：

一、起始治疗由“单一生活方式干预”转变为“生活方式与药物干预双管齐下”

对于新诊断的糖尿病人的治疗，传统做法往往是先从单一的生活方式干预开始，经过一段时间（通常是1～2个月）的观察，血糖控制仍不理想再启动药物治疗。然而这种做法至少存在两个弊端：1、不利于患者血糖尽早控制达标；2、由于“糖毒性”没得到及时解除，往往会错失逆转和修复患者胰岛功能的最佳时机。何况让患者改变原有的生活方式并长期坚持并非易事，事实上，绝大多数患者还是要依靠降糖药物的帮助才能有效控制血糖。

有鉴于此，最新的国内外2型糖尿病防治指南要求，2型糖尿病人一经确诊，就应同时启动生活方式干预及药物治疗，并推荐二甲双胍作为与生活方式干预共同开始的一线治疗药物。

二、由“阶梯式治疗”向“早期强化治疗”转变

2型糖尿病的传统治疗模式是所谓“阶梯治疗”。即先从改变生活方式（饮食控制及运动治疗）开始，然后采取单一口服降糖药治疗，无效再联合用药，最后不得已才使用胰岛素。这种按部就班式的治疗模式过于保守，不利于血糖尽快地控制达标，患者长时间处于高血糖状态，不利于延缓或阻止并发症的发生。此外，胰岛素应用太迟，有可能错过修复胰岛功能的最佳时机，致使b细胞功能进行性下降的趋势不可逆转。

“早期强化治疗”是基于近年来大量的循证医学研究成果而提出的新的治疗理念，其益处主要体现在两个方面：

1、强化治疗能够有效地保护、改善和修复患者自身的胰岛功能。许多国内外研究均已证实，对新诊断的单纯饮食控制无效的糖尿病患者，采取短期（2周左右）胰岛素强化治疗，其中部分病人可以不用药物仅靠饮食控制便可获得长期良好的血糖控制。另有研究发现，有些已对口服降糖药产生继发性失效的患者经过一段时期的胰岛素强化治疗，可以再次恢复对口服降糖药的药效而停用胰岛素。这一切都证明，早期胰岛素强化治疗确实有助于患者胰岛功能的恢复。

2、强化治疗能够显著减少糖尿病的慢性并发症，尤其是微血管并发症，这从DCCT、UKPDS等许多大型临床研究已经得到证实。DCCT的后续研究（即EDIC研究）还发现，在DCCT研究结束十几年以后，尽管强化治疗组和一般治疗组的HbA1c在同一水平，但这两组患者微血管和大血管病变的发生率存在显著的差别，曾经接受过强化治疗的那一组患者慢性并发症的发生率仅为常规治疗组的一半。这一事实告诉我们，血糖控制存在“代谢记忆效应”，早期强化治疗可使病人在减少微血管病变、心血管事件及死亡等方面长久获益，这种益处甚至在停止强化治疗若干年以后仍有体现。

需要提醒的是：强化血糖控制必须选取合适的治疗对象，并高度重视低血糖的潜在危险。ACCORD试验证实：对于病程较长、心血管危险因素较多或已存在心血管疾病的老年2型糖尿病患者，严格控制血糖不但不能降低反而会增加其心血管事件的发生率和病死率。因为这部分人对低血糖的耐受性较差，而严重低血糖可增加心血管死亡风险。一般说来，强化治疗更适合于初发、年轻、没有血管病发症的糖尿病患者。

三、由“首选口服降糖药”向“早期应用胰岛素”转变

UKPDS研究显示，由于胰岛素抵抗持续存在，胰岛b细胞的功能随着病程发展而进行性下降。在确诊糖尿病之时，胰岛功能已丧失过半，而且还将以每年4%~5%的速度递减，大约5年之后，胰岛功能仅保留25%，10年以后胰岛功能几乎完全衰竭。在以往的糖尿病治疗中，往往片面追求降糖效果而不注重对胰岛功能的保护，大量使用一些长效、强效胰岛素促泌剂（如优降糖），这种“鞭抽病牛”式的做法，加速了患者胰岛b细胞的衰竭，随之而来的就是药物继发性失效。而早期补充胰岛素，不仅能使血糖迅速控制达标，还可以减轻自身胰岛b细胞的负担，有利于改善和修复自身的胰岛功能，使血糖长期维持正常，从而减少或延缓各种并发症的发生。

四、由“胰岛素促泌剂”向“胰岛素增敏剂”转变

目前认为，2型糖尿病的病因主要是“胰岛素抵抗”（即机体对胰岛素不敏感），而“胰岛素不足”则是次要的。此外，前者还是血脂紊乱、高血压、高血凝、腹型肥胖等多种代谢异常的源头以及心血管疾病等慢性并发症的罪魁祸首。因此，对于2型糖尿病的治疗必须从源头抓起，解决“胰岛素抵抗”，进而实现对高血糖及其他各种心血管危险因素的控制，保护胰岛b细胞，延缓2型糖尿病的进展，减少糖尿病慢性（大血管和微血管）并发症的发生率。

不恰当地过度使用胰岛素促分泌剂（如优降糖），不但不能保护胰岛b细胞，反而会加速胰岛b细胞的衰竭，导致降糖药物继发性失效。相反，胰岛素增敏剂（如噻唑烷二酮类）可以直击胰岛素抵抗，对胰岛b细胞和大血管均有保护作用，不仅有利于实现长期稳定的血糖控制，延缓2型糖尿病进展，而且可以减少糖尿病微血管和大血管病变的发生率。

五、由“普通胰岛素促泌剂”向“早时相胰岛素促泌剂”转变

早时相（第一时相）胰岛素分泌对体内葡萄糖正常代谢十分重要，其主要作用是抑制肝糖输出和脂肪分解。早时相胰岛素分泌缺陷致使进餐后肝糖输出不能被抑制以及脂解加速、糖异生增加，由此造成餐后高血糖和高胰岛素血症，加速胰岛b细胞的衰竭。现已知，2型糖尿病的早期即已出现早时相胰岛素分泌缺陷，而早时相胰岛素促分泌剂（如诺和龙、唐力）具有“快进快出”的优点，可明显改善胰岛b细胞早时相胰岛素分泌，产生类似生理性胰岛素分泌的模式，因此可以较好地降低患者的餐后血糖水平，同时避免了药物对胰岛b细胞的持续过度刺激，不仅低血糖风险小，而且对胰岛b细胞具有一定的保护作用。

六、由“单一药物治疗”向“早期联合用药”转变

以往在使用降糖药物时，一般是先用一种药物“单打独斗”，待用至最大剂量而血糖仍然得不到满意控制时，才被迫采取“联合作战”。目前认为，这种迫不得已的被动的“联合用药”不利于血糖尽快控制达标，不利于保护患者的胰岛功能，不利于有效防治糖尿病的各种并发症。

新的治疗模式推荐早期联合治疗，即在单一药物的半量（最大允许剂量的一半）不能使血糖得到满意控制时，不再一味地增加单药的剂量，而是积极采取非同类药物联合治疗。早期联合用药可以充分发挥不同药物之间的互补作用，增强降糖疗效；减少因各自药物剂量过大可能带来的副作用；有助于改善胰岛素抵抗，保护胰岛b细胞的功能，防止“口服降糖药继发性失效”；有效延缓或减少慢性并发症的发生和发展。最新的国际糖尿病联盟（IDF）2型糖尿病全球指南推荐，二甲双胍可作为2型糖尿病单药和联合治疗的首选和基础用药。

七、由“只重视控制空腹血糖”到“空腹血糖、餐后血糖并重”

研究证实，餐后高血糖在大血管病变（主要指心血管疾病）中起到关键作用，可引起氧化应激、早相胰岛素分泌缺陷、胰岛素抵抗增加及内皮功能紊乱等一系列病理生理改变，最终导致动脉粥样硬化斑块的形成及血管损害。与空腹血糖相比，检测餐后血糖不仅有助于早期发现糖尿病，而且能够更好地预测心血管事件的发病风险。

STOP—NIDDM

研究显示，早期干预餐后血糖能够显著减少心血管事件的发生率，使病人获得较好的临床转归。因此，在血糖管理方面，一定不要忽视对餐后血糖的监测与控制。

八、由“控制高血糖”向“控制血糖波动”转变

研究表明，糖化血红蛋白（HbA1c）是反映患者血糖平均控制水平的金指标，患者HbA1c越高，发生糖尿病慢性并发症的风险越大。同时，研究者还注意到：HbA1c水平相同的两组患者，其并发症发生的风险并不相同。后来发现，这两组患者尽管HbA1c相似，但其血糖波动的幅度相差甚远。由此得出结论，糖尿病慢性并发症的发生与发展不仅与血糖整体水平升高有关，而且与血糖的波动性密切相关，血糖波动性越高，慢性并发症的危险性越大，血糖忽高忽低比稳定性高血糖的危害更大。

因此，现代血糖的控制目标不仅要力争使HbA1c达标（量的控制），还要尽可能地减轻患者的血糖波动（质的控制），换句话说，“既要降糖，更要稳糖”。

九、由“单纯控制血糖”向“控制多重心血管危险因素”转变

糖尿病是一种主要以心血管疾病为结局的疾病，大约3/4的2型糖尿病人最终死于心血管疾病。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等循证医学研究表明，严格控制血糖虽可显著减少糖尿病微血管并发症（如糖尿病肾病、糖尿病眼病），但患者大血管并发症（主要指心血管疾病）并无显著降低。现已知道，糖尿病作为代谢综合症的一部分，聚集了众多的心血管疾病危险因素，包括高血糖、脂代谢紊乱、高血压、腹型肥胖、高凝及慢性炎症状态等等，这些危险因素共同促进了动脉粥样硬化的形成。因此，目前认为，2型糖尿病应当超越以血糖控制为中心的治疗理念，代之以对各种心血管危险因素的全面控制，进而达到减少糖尿病慢性并发症，改善病人预后之目的。

十、由“重治轻防”向“防治并重”转变

“糖尿病前期”是指血糖介于正常人和糖尿病人之间的过渡阶段，处于糖尿病前期的个体今后发生糖尿病的风险很高，这部分人大多存在胰岛素抵抗，伴有高血压、脂代谢紊乱等情况，比血糖正常的人更容易发生大血管病变。通过对“糖尿病前期”人群进行早期干预（生活方式干预或药物干预），不但可以减少糖尿病的发生率，还可以减少心血管疾病的发生率。最新的IDF（国际糖尿病联盟）指南将患者“自我血糖监测”也作为生活方式干预的一部分，因为安全、有效的干预需要血糖监测作保障。循证医学试验证实：生活方式干预比药物干预更为有效，也更经济，值得大力提倡，具有重大的临床意义和实用价值。

济南医院糖尿病诊疗中心王建华

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