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急诊值班时，经常遇到上消化道出血的患者，食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）就是常见的病因。EVB也成为消化系统最常见急症之一，是导致肝硬化患者死亡的重要原因之一，我们该如何处理呢？

9月11-13日，2020年中国消化内镜学年会（CCDE）于线上召开，在这场会议上，来自河南人民医院的

李修岭教授

就EVB的治疗问题给出了精彩的汇报。

EVB死亡率高达30%

EVB

由食管胃底

曲张（GOV）破裂引起，而

GOV

是肝硬化

门静脉高压

所致的并发症之一。

门静脉高压症是由各种原因导致的

门静脉系统压力升高引起

，其最常见病因为

肝硬化

，几乎一半的肝硬化病人在诊断时即有GOV，ChildB级或C级的患者中的比率最高。

EVB病死率高，是最常见的消化系统急症之一

，每次静脉曲张出血发作的

6周死亡率约为15%~20%

ChildC级病患者死亡率约30%

所以，面对这样凶险的疾病，治疗刻不容缓。

EVB该如何治疗？

我们先来储备一些知识。

门静脉高压症的诊断标准

肝静脉压力梯度（HVPG）仍是目前评估门静脉压力变化的金标准。HVPG变化对食管、胃底静脉曲张的进展、破裂出血以及非静脉

并发症发生和死亡有预测价值。

HVPG正常值范围为：

3~5mmHg（1mmHg=0.133kPa）；

>5~<10mmHg为

轻度门静脉高压；

≥10mmHg为

临床显著门静脉高压症

（CSPH）。

门静脉高压症危险程度分级

建议根据肝硬化分期（代偿期和失代偿期）和门静脉压力梯度对门静脉高压症患者进行危险程度分级，以便对不同等级的患者进行针对性监测、管理和治疗（表1）：

代偿期患者分为轻度门静脉高压和CSPH

CSPH患者分为无或有食管、胃底静脉曲张

了解这些知识之后，我们就能较好地了解EVB的治疗。

预防食管、胃底静脉

的进展和破裂出血

轻度门静脉高压代偿期肝硬化患者的治疗：

目前，消除病因是主要治疗方法。

极早期代偿期肝硬化患者（即轻度门静脉高压患者）治疗目标为预防CSPH/失代偿事件，甚至逆转肝硬化。

因为该亚阶段未发生高动力循环状态，故作用于门静脉血流的药物[如非选择性β受体阻滞剂（NSBBs）]常无效。

CSPH但无食管、胃底静脉曲张的肝硬化代偿期患者：

伴有CSPH但无

食管、胃底静脉曲张

的肝硬化患者的治疗目标不仅要预防静脉曲张，更要预防临床失代偿事件。

目前，尚无证据推荐NSBB预防静脉曲张形成。

对因治疗为主。

合并食管静脉曲张肝硬化患者首次出血预防：

1）预防中-重度食管静脉曲张患者的首次静脉曲张出血

推荐传统NSBB(普茶洛尔、纳多洛尔)、卡维地洛或内镜下食管静脉曲张套扎（EVL）预防中-重度静脉曲张患者发生首次静脉曲张出血（一级预防）。

NSBB或卡维地洛用于一级预防时，无需连续内镜监测。

不推荐NSBB-EVL联合治疗。

不推荐硬化剂、各种外科手术和经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）用于预防首次静脉曲张出血。

2）预防轻度食管静脉曲张患者的首次静脉曲张出血

对于高危（Child-PughB、C级或RC阳性）轻度食管静脉曲张患者，推荐NSBB。

曲张出血

急性食管静脉

出血的治疗(一)

“限制性”输注浓缩红细胞。血红蛋白<7g/dl时，开始输注浓缩红细胞，目标是将血红蛋白维持在7-9g/dl之间。

任何肝硬化消化道出血的患者应给予短期（<7d）抗菌药物。

静脉注射头孢曲松1g/24h，最多应用7d；当出血已停止且停用血管活性药物时，考虑停用头孢曲松。

怀疑静脉曲张出血时，应立即给予血管活性药物。

一旦血液动力学稳定，内镜检查应安排在入院后12h内。

若证实/怀疑出血源于静脉曲张，应行EVL。

急性食管静脉

出血的治疗(二)

若“高危”患者（即Child-PughB级或C级且内镜下活动性出血）无TIPS禁忌证，内镜检查/EVL后72h内早行TIPS可获益。

对于未行早期TIPS的患者，应静脉给予血管活性药物，疗程为2-5d，一旦停用血管活性药物，应立即启动NSBB，若出血不能控制或应用血管活性药物EVL的情况下再出血，可考虑TIPS。TIPS成功后，可停用血管活性药物。

质子泵抑制剂（PPI）可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率。目前PPI临床应用种类较多，如艾司奥美拉唑等。

当胃液PH>5时可以提高止血成功率。一般情况下，PPI40-80mg/d，静脉滴注；对于难以控制的静脉曲张出血患者，PPI8mg/h持续静脉滴注。

急性食管静脉曲张出血恢复后的治疗（二级预防）

NSBB联合EVL是预防再出血的一线治疗方案（推荐使用普恭洛尔或纳多洛尔联合EVL，在这种情况下，不推荐使用卡维地洛）。

若NSBB联合EVL治疗后仍再出血，则推荐TIPS或外科手术挽救治疗。

TIPS治疗急性出血后，无需NSBB或EVL。

Child-PughC级者优先进入肝移植等待名单，根据医院条件和医生经验，选择合适的二级预防方法做为肝移植的“桥梁”。

胃静脉曲张出血的防控

胃静脉曲张：预防胃静脉曲张首次出血

预防食管胃静脉曲张1型（GOV1）的首次静脉曲张出血，可参照食管静脉曲张预防的相关推荐。

NSBB可预防食管胃静脉曲张2型（GOV2）

或胃底孤立性静脉曲张（IGV1）的首次静

脉曲张出血，但相关证据极缺。

不推荐TIPS和BRTO（球囊导管闭塞下逆行性静脉栓塞术）用于预防胃静脉曲张的首次出血。

胃静脉曲张：急性胃静脉曲张出血的治疗

急性胃静脉曲张出血的初始治疗与食管静脉曲张出血类似,包括限制性输血策略、血管活性药物和抗菌药物。

若条件允许，推荐GOV1出血的患者行EVL（若技术上可行）或内，镜下注射氰基丙烯酸酯黏合剂。

推荐氯基丙烯酸酯为胃静脉曲张（GOV2型或1GV1型）的内镜下止血用药。

TIPS是控制胃静脉曲张（GOV2或

IGV1）

出血和预防再出血的有效治疗方法。

选择性栓塞（球囊闭塞下逆行经静脉栓塞术/球囊闭塞下顺行经，静脉栓塞术）也可用于治疗有大的胃/脾肾分流支的胃底静脉出血，但仍需要更多的数据支持。

胃静脉曲张：二级预防

GOV1

出血恢复的患者，NSBB联合内镜下静脉曲张治疗（EVL或氰基丙烯酸酯注射）是预防再出血的一线治疗方案。

GOV2或1GV1出血恢复的患者，TIPS或BRTO是预防再出血的一线治疗方案。

若TIPS或BRTO在技术上不可行

，氰基丙烯酸

酯黏合剂注射是一种可选治疗方法，但在美国其未被批准用于治疗胃静脉曲张，只能在具有该专业技术的单位进行。

曲张处理

治疗异位静脉曲张需评估静脉曲张的血管供应及多学科评估病情。

治疗方法包括套扎、氯基丙烯酸酯黏合剂注射、超声内镜下置入钢圈、TIPS联合或不联合栓塞侧支循环、BRTO。

总之，需要对肝硬化患者进行风险分层，不同时期治疗目标不同，希望这篇文章能对大家有所帮助。

本文首发：医学界消化肝病频道

汇报专家：李修岭教授

本文作者：CCDE报道组——溪子

责任编辑：Mary

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