在自然灾害、重大事故、战场一线或医源性操作中，颈部因解剖位置特殊且不易防护，一旦发生血管损伤常发生大出血，发病凶险、救治困难、致死致残率高。约10%颈部外伤伴随颈静脉破裂，6.9%~10.0%伴随颈动脉损伤，病死率可高达50%以上。由于致伤因素多样、伤情复杂且多合并周围器官连带损伤，以往颈部血管大出血鲜见成功救治的报道。主要原因在于缺乏针对性的伤情分型和处置流程用以指导最佳救治方案的选择。本研究根据出血部位（position，

）、出血血管（vessel，

）、头向供血（cerebral，

）以及有无合并伤（associated，

）进行“

PVCA

”分型，并基于解除气道压迫（airwayrebuild，

）、有效动脉止血及血运重建（bleedingstop，

）以及时间窗内恢复大脑血供（cerebralbloodflowreconstruction，

）的“

ABC

”指导原则对42例颈部血管大出血进行了成功救治，现报道如下。

对象与方法

1.研究对象：

回顾性分析2012年4月至2020年10月国内多中心收治的42例颈部血管大出血患者的临床资料。其中上海长征医院27例，湖南省人民医院7例，龙口市人民医院4例，莱州市人民医院4例。致伤原因中，刀具、铁片切割导致的锐性伤19例（45.2%），因钝器撞击导致的钝器伤11例（26.2%），术中操作不慎引起血管破裂或深静脉穿刺不当引起动脉损伤导致的医源性损伤8例（19.0%），其他原因4例（9.5%，包括放疗后颈动脉破裂3例，汞中毒后颈动脉破裂1例）。主要临床症状包括呼吸困难39例（92.9%），失血性休克27例（64.3%），头向缺血症状37例（88.1%），大多数患者同时合并多种症状。

2.“PVCA”分型：

海军军医大学附属长征医院在颈动脉外伤“TOPIC”分型基础上，进一步结合既往诊疗经验，归纳总结了颈部血管大出血的“PVCA”分型。（1）

P1型：环状软骨水平以下；P2型：环状软骨-下颌角之间；P3型：下颌角-颅底之间。（2）

V1型：大动脉性出血，包括颈总、颈内、颈外动脉；V2型：单纯大静脉性出血；V3型：单纯浅表静脉或细小分支动脉出血；V4型：动静脉混合性出血。（3）

C0型：无头像缺血及神经功能障碍表现；C1型：既往有一过性缺血表现，但无肢体感觉障碍，如短暂性脑缺血发作（TIA）、一过性黑矇、短暂性失语等；C2型：存在头颅缺血、神经功能障碍表现，如肢体偏瘫、失明、失语等。（4）

A0型：不合并其他系统损伤；A1型：合并其他系统损伤，包括咽喉、气道损伤导致的皮下气肿，食道或颈椎损伤等。

3.院前急救方法：

针对颈部血管大出血休克，在第一现场应第一时间进行有效压迫止血和气道重建，积极抗休克治疗。期间需注意进行快速简捷的询问、观察、体格检查，初步了解损伤部位、出血血管、头向供血、合并损伤等情况。同时在转运后送过程中，保证颈部的固定和压迫在位，避免松脱加重出血。可以应用担架或平车快速转运至能够行颈部外伤处理的医疗机构，转运中注意与相应机构保持联系，积极协调准备后续抢救所需的设备和条件。

4.院内处置与评估方法：

患者转入上级医疗机构后，需根据生命体征是否平稳合理处置。若生命体征平稳，可送至重症监护室；若生命体征难以维持，需开通绿色通道，边评估、边完善术前准备，直接送入手术室。在评估时，应以“兼顾全身与局部、突出重点”为原则，着重生命体征的监护与心肺脑的评估，同时完善血管彩色多普勒超声检查，有条件的患者需行颈动脉CT血管成像（CTA）、头颅CT或MRI等，进一步明确损伤部位、出血血管、头向供血、合并损伤等情况。详细流程图见

图1颈部血管大出血的院内处置与评估流程图

5.手术方式：

凡是存在活动性出血、进行性血肿、失血性休克、严重皮下气肿或气管受压的患者，均需行手术治疗。手术治疗方式主要包括开放手术和复合手术：开放手术为血肿/异物清除+血管修复重建，根据术前评估和术中探查行血管结扎/缝扎、缝合修补或间置术；复合手术为颈动脉造影+覆膜支架腔内修复+血肿/异物清除术（同期或二期）。

6.随访：

术后3、6、12个月及每年进行随访，内容包括血管超声及询问患者症状改善情况，有无并发症发生，必要时型CTA检查有无动脉瘤或再狭窄发生。

1.“PVCA”分型结果：

对42例颈部血管大出血患者进行分型统计，结果见

。损伤部位（P）中，P2型占比最高：28例（66.7%）；出血血管（V）中，V1型占比最高：22例（52.4%）；头向供血（C）中，C1型占比最高：33例（78.6%）；有无合并伤（A）中，A0型占比最高：39例（92.9%）。

表142例颈部血管大出血患者“PVCA”分型统计结果

2.术式选择：

42例患者均符合手术指征并接受手术，其中25例接受开放手术重建血管+血肿/异物清除，17例接受复合手术治疗。25例开放手术患者均为P2型，术中见7例为单纯浅表静脉或细小分支动脉出血的V3型，予以出血小动脉/静脉结扎术；9例颈静脉破裂V2型和5例颈动脉破裂V1型，共计14例患者，因破口较小，予以直接缝合修补术；4例颈动脉破裂V1型患者因局部血管缺损较大，无法单纯修补成形，行血管间置术（ePTFE人工血管3例，自体大隐静脉1例）。17例复合手术患者包括3例放疗术后及1例汞中毒后局部组织松脆，无法外科止血的P2型患者，以及3例P1型和11例P3型患者。手术方式为一期颈动脉造影+覆膜支架腔内修复术+同期或者二期血肿/异物清除术。

3.围手术期结果：

技术成功率为100%，术后症状明显好转。血肿压迫全部解除，失血性休克被纠正，头向缺血症状改善。围手术期颅神经损伤4例，其中舌下神经损伤2例，面神经下颌支损伤2例，予以神经营养、对症处理后3~15d缓解。切口血肿1例，紧急床旁血肿清除后痊愈。术后高灌注表现6例，急查头颅CT均排除脑出血，予以降颅压、脱水等对症处理后痊愈。

4.随访结果：

平均随访14.3个月，无与手术相关的心肌梗死、脑卒中或死亡发生，未见再次破裂、夹层发生。1例行复合手术植入覆膜支架患者，术后1年随访时CTA发现50%支架内再狭窄，阅片考虑为内膜增生合并动脉粥样硬化引起，因无相关症状，嘱继续控制高危因素、口服单抗血小板+他汀类药物、规律随访。所有患者颈部切口愈合良好，无感染发生。

在日常生活或军事战场上，各种原因（锐性、钝性、医源性等）导致的颈部血管大出血，临床并不少见。但颈部与四肢血管损伤不同，由于地处“解剖要道”，颈动、静脉内侧毗邻食道、气管，形成的血肿易压迫气管引起窒息；颈动脉供血的靶器官是大脑，动脉损伤后易发生大脑缺血、致残或威胁生命；局部还有迷走、舌下等重要颅神经走行，损伤本身或开放手术极易造成连带损伤，引起神经损伤相关并发症。同时颈部暴露于身体躯干之外，疏于防护，本身容易发生损伤。本研究42例患者中，主要合并症状为呼吸困难（92.9%）、失血性休克（64.3%）和头向缺血（88.1%），与上述解剖结构特殊性密切相关。

不同致伤原因造成的颈部血管大出血临床表现不同，处置重点亦不同。本研究将42例患者的致伤原因分为锐性伤、钝性伤、医源性损伤和其他。锐性伤指锐性物体（例如刀具、玻璃、高速铁片等）由外界经皮肤刺入颈部血管引起大出血。若切口较大，皮肤破损明显，出血大量涌出，易引起失血性休克；若切口较小，皮肤少量破损，出血难以排出，则易导致血肿压迫引起窒息；或者血肿局限，出血停止后转变为颈动脉闭塞/假性动脉瘤。钝性伤指受到钝性物体打击或者震波冲击（例如钝器击打、爆炸冲击波等）引起颈部血管损伤，由于为内出血，多引起颈动脉假性动脉瘤或夹层形成，症状以局部压迫、窒息或头向缺血为主。医源性损伤主要指颈部有创操作（颈部外科手术、中心静脉置管等）中误伤颈部动静脉引起大出血，广义上也属于锐性伤范畴。还有少数继发于其他诱因的颈部血管大出血，如本研究中的3例大剂量放疗后和1例长期摄入过量化妆品中的汞元素患者，引起颈部血管组织黏连、松脆，外界撞击或医源性操作时极易引起血管破裂，开放手术止血非常困难，直接选择覆膜支架腔内修复。

既往尚无针对颈部血管大出血的临床分型，为进一步指导规范处置，本中心结合相关救治经验，总结了“PVCA”分型。由于损伤部位高低，决定手术方式的选择，所以需要首先评估。P2型由于损伤位于环状软骨-下颌角之间，对应颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及伴行颈静脉，此处为颈部血管损伤最常见的部位，解剖显露及控制血管相对较为容易，可选择开放或腔内修复；P1型和P3型由于损伤部位过高或过低，难以解剖显露，推荐腔内修复。出血血管的判断对处置方式选择至关重要，V1型大动脉出血，表现为大量鲜红、喷射状出血，应第一时间压迫近、远心端；V2型单纯大静脉出血，表现为涌出性、暗红色出血，应压迫远心端止血、注意加压包扎防止空气进入引起空气栓塞；V3型单纯浅表静脉或分支动脉出血，表现为创面中少量渗血或搏动性出血，可予以常规压迫转运、缝扎或结扎止血；V4型动静脉混合性出血，主要表现常与V1型类似，静脉出血表现易被掩盖，出血颜色稍深，常需要出血点及远、近心端压迫。准确地评估头向血供对预防卒中、降低致残率、判断预后具有重要意义。本中心基于Mittal等提出的颈动脉与神经功能损伤分级基础进行了改良，将头向缺血定位分为3级，等级越高，头向缺血症状越重，提示预后越差。由于颈部血管毗邻颅神经、气管、食道、脊柱等重要组织结构，需判断合并损伤情况。若为A1型合并其他系统损伤，注意邀请相关科室多学科联合诊治：气管伤表现为伤口血和气泡同时喷出或形成皮下/纵膈气肿，需行气管切开或纵膈引流；食道伤表现为伤口流出食物和唾液，并发生颈部皮下气肿，需禁食，二期食道修复。

颈部血管大出血的3大核心挑战分别是血肿压迫引起的气道阻塞、大量失血导致的失血性休克、血肿压迫或局部动脉夹层引起的头向缺血。所以临床救治应遵循解除气道压迫、有效动脉止血及血运重建以及时间窗内恢复大脑血供，即“ABC”救治原则。本研究纳入的4个中心救治的颈动脉大出血患者中，均采用损伤控制理念及操作。一线处置时，针对大出血引起的休克，有效止血同时，快速气管插管建立抗压气道避免血肿压迫窒息，尽快转运至高级别中心后进一步处置。在高级别中心处置过程中，除救命要求外，尽量避免结扎颈动脉，采用开放或腔内方式时间窗内（24h）重建颈动脉血流。

在术式选择上，主要依据“PVCA”分型判断。本研究中42例患者均符合手术指征并接受手术，25例患者分型属于P2/V1~3/C0~2/A0~1之内，适于选择开放手术治疗。小动脉及颈外动脉、小静脉可一期缝扎；大静脉尽量予以修复保留，必要时也可予以缝扎；而对于可解剖且可控制的颈动脉损伤予以缝合修复，必要时行自体补片或血管重建。二期手术间隔一般3~7d，时间过短则局部感染控制不佳、生命体征营养状况纠正不佳，过长则存在支架刺激引起局部黏连情况加重、增加手术难度。开放手术行血管重建修复后当天行单抗血小板治疗，覆膜支架植入后当天行双联抗血小板治疗。17例患者分型属于P1~3/V1、V4/C0~2/A0~1，由于损伤位置过高或过低，压迫止血困难，多因生命体征难以维持、病情紧急，预计外科探查难度大、出血难以控制，直接行急诊复合手术治疗。手术治疗技术成功率为100%，术后随访未见再次破裂、夹层和症状性再狭窄发生，初步证实了基于“PVCA”分型下颈部血管大出血救治策略的可行性、安全性和有效性。本研究由于缺乏严重合并伤的A1型患者以及回顾性分析的病例数较少，结论具有一定局限性。未来有待于前瞻性大样本临床研究提供更有力的循证医学证据支持。

作者：

吴鉴今

李文波

刘英军

曲乐丰

单位：

1.海军军医大学附属长征医院

2.湖南省人民医院

3.山东省龙口市人民医院

4.山东省莱州市人民医院

吴鉴今与向斌对本文有同等贡献

专家简介

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曲乐丰，主任医师，教授，博士生导师。现任海军军医大学第二附属医院血管外科主任，海军军医大学颈部血管病诊疗中心主任，国家卫计委颈动脉内膜剥脱培训基地（长征医院）负责人，国家人社部国家级专家服务基地“颈动脉相关卒中的筛查和防治”负责人。

中国血管外科专业首位博士后，德国纽伦堡医院血管外科执业医师（注册号：Nr.620-2411.2-Qu）。美国哈佛大学，耶鲁大学，斯坦福大学，纽约大学等访问学者。

首届“国之明医·优秀风范奖”、国家卫健委脑卒中筛查与防治“突出贡献专家奖”与“优秀中青年专家奖”。享受军队优秀专业技术人才一类岗位津贴。荣立个人三等功2次。

上海领军人才、上海“东方学者”特聘教授及跟踪计划、上海科技启明星及跟踪计划、上海浦江人才、上海市优秀青年医学人才、海军军医大学优秀青年学者。海军军医大学首届“研究型医师”计划。海军军医大学首届“金手术刀奖”。

兼任中华医学会外科分会血管外科学组全国委员、中国医师协会血管外科医师分会常委兼颈动脉学组副组长、国家卫健委脑卒中防治中青年专委会以及缺血性卒中专委会副主委、中国微循环学会周围血管疾病专委会副主委兼颈动脉学组组长、国际血管联盟中国分会弓上疾病专委会副主委、中国医药教育协会血管外科分委会副主委、国家心血管病专家委员会全国委员、全军普通外科专委会血管外科学组副主委、中国卒中学会心血管病分会常委等学术任职。

主攻方向为血管系统疾病的个体化微创诊治及器具研发。引进并改良外翻CEA术式，提出“颈动脉闭塞TCL分型”、“颈部大出血ABC救治原则”、“颈动脉内膜斑块切除术”等一系列新分型、新理论和新概念，填补本领域空白，并成功完成逾6000例复杂颈动脉手术。国际首创腹主动脉瘤腔内治疗“解剖固定”新概念并在国内外推广应用，研发全球首款复杂TEVAR原位开窗破膜器“QuickFenestrater”。承担国家和上海市科研项目19项，主编及副主编/译专著8部，发表SCI及核心论文论文200多篇。国家发明专利6项，全军医疗成果一等奖、二等奖、三等奖各1项，上海市医学科技进步三等奖1项。

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