“三踝”骨折临床常见，对三踝骨折的固定，通常依外踝、内踝、后踝顺序固定。对累及内踝、外踝、后踝、前踝（胫骨前结节或腓骨韧带止点撕脱）的“四踝”骨折，如何选择手术体位、内固定顺序及方式，尚无统一做法。

针对上述问题，有学者进行了相关研究，结果发表在2021.06JOT期刊上。

Summary（总结）

我们提出了一种固定三踝骨折同时伴有胫骨前结节(“四踝”)或腓骨前缘(“类四踝”)骨折的新技术。24例患者平均年龄60岁，均采用切开复位内固定治疗。四踝骨折17例，类四踝骨折骨折6例。一名患者除三踝骨折外，合并胫骨前部和腓骨撕脱骨折。手术方法和内固定是个性化定制的。20例采用俯卧位后踝直接切开复位内固定术，4例采用仰卧位后踝前后螺钉内固定术。所有四踝骨折固定后，术中检查时只有1例(4%)患者需要下胫腓联合螺钉治疗残余韧带联合不稳定。没有感染及伤口愈合问题。所有的病人都进行了牢固的固定。19名患者(79%)接受了平均77个月的随访(范围15-156个月)。足部功能指数平均为15(范围50-0)，

Olerud-Molander

评分平均为79(范围，45-100)，AOFAS后足评分平均为87(范围，39-100)。通过提供骨对骨的固定，前、后胫骨碎片的固定增加了下胫腓联合的稳定性。胫骨前后缘的解剖复位恢复了胫骨切缘的生理形状，因此有利于腓骨复位。

Summary

:Wepresentatechniqueoffixationoftrimalleolarfractureswithadditionalfractureoftheanteriortibialtubercle(“quadrimalleolar”)oranteriorfibularrim(“quadrimalleolarequivalent”).Twenty-fourpatientswithameanageof60yearsweretreatedwithopenreductionandinternalfixationofall4malleoli.Therewere17quadrimalleolarand6quadrimalleolarequivalentfractures.Onepatienthadbothanteriortibialandfibularavulsionfractureinadditiontoatrimalleolaranklefracture.Surgicalapproachesandinternalfixationweretailoredindividually.Twentypatientswereoperatedinthepronepositionwithdirectixationoftheposteriormalleolusand4patientsinthesupinepositionwithanteriortoposteriorscrewfixationoftheposteriormalleolus.Afterfixationofal4malleoli,only1patient(4%)requiredasyndesmoticscrewforresidualsyndesmoticinstabilityonintraoperativetesting.Therewerenoinfectionsandnowoundhealingproblems.Allpatientswentontosolidunion.Nineteenpatients(79%)werefollowedforameanof77months(range,15–156months).TheFootFunctionIndexaveraged15(range,50to0),theOlerudandMolanderScoreaveraged79(range,45–100),andtheAmericanOrthopaedicFootandAnkleSocietyAnkleandHindfootScaleaveraged87(range,39–100).Fixationoftheanteriorandposteriortibialfragmentsincreasessyndesmoticstabilitybyprovidingabone-to-bonefixation.Anatomicreductionoftheanteriorandposteriortibialrimrestoresthephysiologicalshapeofthetibialincisuraandthereforefacilitatesfibularreduction.

Surgicaltechnique（手术技术）

①四踝骨折示意图：1.内踝；2.外踝；3.后踝；4.胫骨前结节（前踝）。

②四踝骨折典型病例图。

③首先俯卧位后外侧入路固定后踝，存在夹层骨块可行克氏针临时固定后抗滑钢板固定后踝。

④固定后踝后，经同一后外侧切口固定外踝，通常建议采用后侧钢板固定，如腓骨骨折线过高，则重新切口外侧钢板固定腓骨。

⑤内踝常规切口固定内踝。

⑥俯卧位患者屈曲膝关节，经前外侧切口固定前踝骨折块，通常选用2.7mm或3.5mm螺钉，并使用垫圈。

⑦固定后常规检查下胫腓联合稳定性。

⑧复位后典型病例图。

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