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今天我给大家带来今年刚出的《ManualofFractureManagementFootandAnkle》上的关于胫骨远端pilon骨折的综述。

大家都知道，pilon骨折不仅仅是指胫骨远端pilon骨折，

pilon严格意义上来讲是一种损伤机制，关于这一点可以去pubmed数据库上验证，所以呢，大家以后描述胫骨远端垂直暴力损伤的骨折类型时，请准确合适地称呼她—胫骨远端pilon骨折。

Distaltibia/pilonfractures

MichaelSwords

Pilon

骨折很少见，仅占踝周围骨折的不到

10%

。胫骨远端软组织难以耐受软组织覆盖不良，增加了骨折治疗的难度。

Pilon

骨折以粉碎、关节面移位和软组织损伤而闻名。由于关节匹配性和肢体力线的改变，大多数骨折需要手术固定。明确的手术治疗应针对特定的骨折类型、软组织损伤和患者。恰当的手术治疗时机是取得成功的关键。

解剖学和病理力学

胫骨远端是皮包骨。踝部软组织覆盖率很低，几乎全部由皮肤和肌腱组成。因此，必须小心处理该区域的损伤。开放性损伤需要紧急处理，可能需要根据严重程度进行游离皮瓣转移。由于踝关节的皮包骨性质，严重移位的骨折块顶压可能导致软组织坏死。胫骨内侧缘向外侧张开，以三角韧带附丽于内踝。前外侧表面有Chaput结节和下胫腓前韧带附丽。胫骨后部是下胫腓后韧带的附丽处。胫骨外侧有腓骨切迹、骨间韧带和骨膜。从内侧到外侧的螺钉必须精确测量，因为正位片可能无法准确反映螺钉长度。

足踝部伸肌肌腱与胫前动脉、腓深神经一起位于小腿前室内。前方移位的骨折块可通过压迫胫前动脉而影响足背的血液灌注（图2-1）。外侧室包括腓骨短肌和长肌。腓浅神经越过腓骨，在胫骨和踝关节的远端向前移行，因此容易受到损伤。必须通过前侧入路和前外侧入路进行显露和保护。后侧室深部有拇长屈肌（FHL），它起于腓骨，穿过后踝，在足部内侧移行。FHL的肌腹和肌腱必须通过后入路进行显露和牵拉。胫神经和胫后动脉也位于FHL、趾长屈肌（FDL）和胫后肌腱之间的深后室。胫骨后肌腱可能被移位的骨折块崁顿，这些骨折块沿着胫骨后内侧边缘分布，以致阻碍骨折复位。跟腱、Kager脂肪垫、腓肠肌和比目鱼肌位于后侧室。跟腱鞘（骨膜周围）在后路手术中不受干扰。腓肠神经从胫骨中段的中线向踝关节后外侧移行。

这种骨折通常是垂直暴力的结果。大约60%-70%的人会有腓骨骨折。距骨穹隆撞击胫骨关节面导致骨折。通常，折弯暴力在第二阶段发生，导致胫骨一侧的张力暴力，另一侧的压缩暴力。骨折碎片的粉碎和移位量与能量大小直接相关。关节面的骨折类型包括三个主要骨折块：内侧、前或前外侧和后侧骨折块（图2-2）。粉碎通常发生在骨折线相交的地方。三个主要骨折块中的每一个都可能粉碎并且有其他的骨折线。

保护踝部血管是很重要的。

软组织应小心处理，并仅在必要时进行牵拉，以避免伤口愈合问题。

应避免过度剥离骨折块，以防止骨折块缺血坏死。

图2-1a-b侧位

片显示胫骨

Pilon

骨折，前侧严重移位，导致胫前动脉闭塞

(A)

。骨折块没有紧急处理，导致足背皮肤完全坏死

(B)

图2-2C型Pilon骨折通常导致三个主要的骨折块：前侧(A)、内侧(B)和后侧(C)。

骨折分型

AO/OTA骨折脱位分类系统将胫骨远端骨折编号为43，适用于pilon骨折。该分类将骨折分为三种类型：

43A关节外骨折

43B部分关节内骨折

43C完全关节内骨折

每种骨折类型可以进一步分为组和亚组，以更好地描述和编码特定的损伤。

临床评估

胫骨远端pilon骨折的初步评估应该是认真且彻底的。感觉检查应包括对感觉神经分布的评估。腓深神经、腓浅神经、腓肠神经和胫神经的分布，包括足底内侧神经和外侧神经，均应进行评估和记录。应通过触诊胫后和足背动脉脉搏来评估血液灌注。应评估毛细血管再灌注情况。

必须认真检查软组织。大多数胫骨远端pilon骨折是由轴向暴力引起的高能损伤，例如从高处坠落或机动车碰撞。这些损伤会导致严重的软组织肿胀，而且这种肿胀往往会随着时间的推移而增加。因此，应定期监测软组织，只有当肿胀已经消退，伤口可以安全闭合时，才应考虑手术固定。根据损伤软组织损伤的严重程度，

通常在伤后5至21天内进行手术治疗。

影像学

胫骨远端pilon骨折的影像学包括

患肢正、侧位、和踝穴位

胫骨的全长x光片对近端延伸的骨折是必要的。

当肢体力线得到改善时（如复位后）获得的X光片在评估损伤时更有益处。

关节内骨折最好用计算机断层扫描（CT）检查，

包括矢状面、轴面和冠状面。这将允许对骨折类型进行全面评估，并有助于制定手术计划。根据CT扫描结果，制定必要的手术入路和固定装置。根据患者实际情况，某些可能需要额外的足部x光检查。

非手术治疗

对于胫骨远端pilon骨折，非手术治疗是很少见的，其指征为最小移位的骨折类型和存在手术治疗中存在增加风险的合并症患者。关节外骨折的胫骨整体力线变化很小，也可以不经手术而通过石膏固定治疗。初期使用夹板，直到肿胀消失后，再使用石膏固定。严重改变胫骨或关节面的力线可能会导致肢体力线和稳定性问题。为了保证关节匹配性和肢体的力线，必须进行连续的x线检查。

选择性的关节内骨折也可以非手术治疗。关节内受累的骨折-骨折移位小于2毫米，台阶小于3毫米，可考虑用于低需求患者的非手术治疗。

全身性疾病，如致密性神经病变、周围血管疾病、糖尿病控制不良或药物滥用，可能是手术治疗的禁忌症，只要肢体整体力线可接受，关节面移位最小。在这些高危人群中，肢体力线可能优先于关节匹配。因此这可以通过环形外固定装置来固定。

手术治疗

对于开放性骨折、伴有骨折-脱位以及由于骨折碎片移位或排列不齐而有软组织破裂者，应进行紧急手术治疗。当前或即将发生的骨筋膜室综合征也是急诊手术治疗的指征。

外固定

大多数胫骨远端pilon损伤在受伤后一般暂时性使用外固定器进行治疗，以恢复肢体的力线和长度，提供相对的稳定性，同时软组织损伤得到恢复（图2-3）。这种分期处理的方法导致延迟固定的软组织并发症的发生率较低。外固定的目标是使距骨在胫骨下方的正位和侧位x线片上居中。牵引可以防止距骨穹隆关节软骨的进一步损伤，这种损伤可能发生在胫骨相对的骨折面上。腓骨的固定可以与外固定同时进行，也可以延迟进行。理想情况下，

最终处理pilon骨折的术者也应该治疗腓骨骨折

切口位置不佳和复位不充分可能会使治疗复杂化。合适的手术时机是很重要的。手术治疗将允许关节损伤的解剖恢复。这需要通过开放的方法直接复位。一般情况下，外固定架应在肢体上，直到最终固定完成。当关节面复位之前，外固定器应保持肢体的整体力线。

2-3a-d

一名年轻女性的严重粉碎的关节内胫骨pilon骨折受伤时正位（a)侧位（b)显示关节面严重粉碎和压缩正位（c)侧位（d)显示：在两个平面上都显示距骨中心位于胫骨下方的位置得到明显改善。对线有明显改善。在

臂侧位像中可以看到牵引装置。

患者体位

胫骨远端pilon骨折大多数可以采用仰卧位治疗。选择性骨折可能需要额外的后侧入路。后侧骨折块属于部分关节内损伤，必须采用后侧手术入路。

仰卧位

病人用豆袋仰卧于手术台上，手术台是可透视的。患者的脚放在手术台的末端，这样外科医生就可以根据需要在手术台的末端轻松移动，以便通过任何必要的手术入路组合进行手术。泡沫枕放置在术侧的腿下方。或者，枕头或手术布单可用于抬高患肢，以避免干扰C臂成像。在同侧髋部下方放置一个凸块或楔块，以内旋患腿，使其垂直于手术床放置。止血带被放置在大腿上部，非无菌

形悬带环绕放置在止血带的远侧。

俯卧位

固定气道后，病人处于俯卧位。胸垫放在病人下方。小腿下方的一个小枕头可以提高患肢，使C臂成像更加容易。在对侧髋部下方放置一个枕垫，以内旋患肢，使其垂直于手术床放置。这使得获得C臂成像的能力得以提高。在对踝部进行成像时，C臂通常需要倾斜尾状，以改善成像效果。踝部必须内旋才能看到踝穴。

C臂机位置

C形臂位于手术台的一侧，与患侧肢体相对。监护仪放在手术室视野范围内的桌子顶部。偶尔，倾斜C臂尾侧或头侧20°将有助于通过调节胫骨远端关节面的曲度来获得关节面前部和后部的图像。

手术入路

胫骨远端pilon骨折可采用多种手术入路固定。一般情况下，开放手术入路需要用钢板和螺钉来保持关节面的复位。

大多数C型pilon骨折需要一个以上的切口和一个以上的钢板。以往建议切口间至少相距7厘米。虽然现在情况并非如此，但仍然必须避免过度剥离和破坏皮瓣，因为这会增加伤口并发症的风险。

避免手术治疗相关的软组织并发症的一个最重要的因素是，当肿胀消退时，适当地选择外科干预的时机。

可供选择的手术治疗方法包括环形外架、维持肢体力线的外固定、关节面复位经皮螺钉、经皮螺钉加髓内钉。

前外侧入路

这一入路对于治疗完全性关节内损伤、前或前外侧部分关节面损伤治疗以及胫骨肌肉下钢板置入都是有用的。手术入路沿第四跖骨延伸至踝部。腓浅神经有损伤危险，需要在切口的近端显露（图2-4）。此入路可使前间室内所有肌腱的向内侧牵拉，包括第3腓骨肌（如有）。切口可以向远端延伸，以解决合并的足部损伤。前侧的内容物限制了切口向近端延伸隔间。这种入路允许直接接触Chuput结节和中央粉碎骨折块。在大多数情况下，关节面直接复位和远端钢板固定会通过这个切口进行。将钢板滑动到前间室下方，通过小切口或经皮拧入近端螺钉。这种入路限制了对内侧部分的固定，对于较严重的损伤，通常需要采用第二种方法来处理内侧损伤。

2-4a-b

前外侧入路

A腓浅神经必须加以识别和保护。伸肌支持带打开，前间室肌群向内侧牵拉。

B术中图像显示腓浅神经（箭头）和前间室肌肉向内侧牵拉。通过打开关节囊可以看到踝关节。

前侧入路

前侧入路采用胫骨前肌与拇长伸肌之间的间隙。足背动脉和腓深神经位于外侧，应避免过度牵拉。在这种入路中，神经血管束的近端和远端都有危险。整个胫骨远端的前半部分可以使用这种入路。

前内侧入路

前内侧入路可用于严重移位的骨折和累及胫骨远端中央和/或内侧部分（包括内踝）的多条关节内骨折线。皮肤切口仅在胫骨嵴外侧，然后剥离到胫骨前肌内侧（图2-5）。在整个解剖过程中，胫前肌腱的肌腱鞘得到保护。胫骨远端的前部可以在腱鞘后缘和骨膜之间得到显露。必须注意避免过度切割，特别是在使用额外的前外侧小切口处理Chaput骨折块时。手术应延期直至软组织肿胀消退后。小心处理和闭合软组织是必要的，以减少伤口愈合并发症的风险。软组织瓣应为全厚层。

图2-5a-c前内侧入路

A皮肤切口在胫骨前肌腱的内侧。

B随着解剖继续深入，肌腱向外侧牵拉，胫前肌被保留在腱鞘内。

C踝关节囊仅在必要时打开，不必要的解剖会损胫前动脉的穿支，并可能使胫骨前侧骨折块失去血供。

后内侧入路

这种手术入路可以直接复位和显露后内侧骨折块。在此间隙内可以很容易放置一个抗滑钢板区复位干部骨折。如果胫后肌被骨折碎片崁顿，这个切口也可用于解除崁顿。切口从内踝末端开始弯曲，然后沿着胫骨内侧后缘（图2-6）。根据病例的具体需要，可以分三个不同的肌间隔进行深部解剖。如果在胫骨后缘和胫骨后肌腱之间进行。肌腱应保留在内踝水平的鞘内，或在闭合时仔细修复。或者，在胫骨后肌和FDL之间进行分离。最后，在某些病例中，可以使用趾长屈肌和拇长屈肌之间的间隔。这种间隔很少使用，因为它需要直接暴露和保护神经血管束。

图2-6a-c后内侧入路

A切口从内踝尖端开始，然后沿着胫骨后缘轻轻弯曲。

B筋膜沿胫后肌腱在神经血管束前方切开。

C分离在胫骨后肌

向前牵拉

FDL

向后牵拉

之间继续。或者，可以使用胫骨和胫后肌之间的间隙，或者使用

FDL

FHL

的间隙，这将需要分离出神经血管束。

后外侧入路

后外侧入路允许关节面后部直接复位。切口利用腓骨肌腱与跟腱之间的间隙浅表切开。如果腓骨也骨折了，也可以用这个切口暴露。腓肠神经在皮下组织中受到保护，无需直接解剖。腓骨筋膜被打开，腓骨上支持带被牵拉，允许腓骨肌向内侧掀开，显露出腓骨。为了显露胫骨后部，沿着FHL肌腹外侧，在腓骨肌腱内侧进行深层剥离，肌肉向内侧牵拉（图2-7）。胫骨的整个后部是可以触及的。腓肠神经有损伤危险，通常其位于小腿浅筋膜上方，应在皮下脂肪内侧向牵拉。腓动脉或腓静脉的损伤可能发生在踝关节水平，必须加以注意。

图2-7后外侧入路

切口选择在跟腱的外侧。深层间隙位于腓骨肌腱与

FHL-

拇长屈肌腱之间。

FHL

肌腹向内侧牵拉。胫骨后部和腓骨骨折都可以用这个单一的入路处理。

经皮入路

一些骨折将采用外固定支架和经皮螺钉联合治疗，以恢复四肢的力线，并复位和固定关节面的损伤。选择关节面损伤较轻的骨折，也可采用关节面螺钉治疗，再行髓内钉治疗。CT扫描对于特定骨折碎片的复位和固定是必要的。小切口可使用拉钩、复位钳、K氏针、Schanz螺钉或任何其他必要的复位工具。一旦关节面复位，用K氏针暂时稳定，然后用螺钉固定关节面。当存在两个连续的骨折碎片时，可以用拉力螺钉的方式拧入螺钉。如果存在严重的粉碎，并且担心以拉力螺钉方式放置的螺钉会导致关节面过度压缩，则应使用位置螺钉。

术后护理

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要求病人抬高患肢，以防止术后肿胀引起的伤口并发症。伤口愈合后，缝合线就被拆掉。一旦伤口稳定，这通常在术后2-3周左右，就应鼓励患者进行活动范围（ROM）训练，以防止踝部僵硬；定期进行X线检查以评估骨折愈合情况。骨折愈合后允许增加负重。使用髓内钉装置治疗关节外损伤的患者可最早可在术后2-3周内负重。采用钢板固定治疗的部分关节内损伤在严重程度上有很大的差异，根据具体的损伤情况，可以在术后6到12周的任何时间增加负重。对于严重粉碎性骨折和完全关节内损伤，12周前可能无法负重。

并发症及临床结果

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并发症

胫骨远端pilon骨折的并发症可能是损伤本身、手术治疗或晚期并发症的结果。pilon骨折的外科治疗在技术上是困难的。它存在一个显著的学习曲线和临床结果的改善与外科医生的经验相关。开放性骨折有很高的软组织并发症风险，可能需要软组织转移和延长伤口治疗时间。软组织坏死可由未经手术治疗的严重力线不良所致，术后并发症包括伤口愈合延迟和感染。这些并发症的最佳预防措施则是在局部肿胀消退后选择适当的手术时机。分期处理的伤口并发症发生率不到10%。骨不连在严重骨干粉碎的病例中更为常见。畸形愈合可能是由于术者手术技术差、固定不充分或骨折晚期塌陷所致。创伤后关节僵硬是常见的，因此鼓励早期ROM锻炼。最后，可能会发生创伤后踝关节炎。这可能是由于关节损伤、力线不良或软骨损伤引起的。

临床结果

更糟糕的临床结果与严重的骨折类型有关。手术治疗和复位不良结合了手术治疗的潜在并发症和与复位不良相关的并发症，包括功能下降和关节炎的发展。许多研究已经证明，骨折的严重程度与创伤后关节炎的发生有关联。

决定pilon骨折手术疗效的最重要因素是复位质量

pilon骨折后关节运动范围通常不正常。研究报告显示：预期ROM的减少，平均ROM总量在35-45度之间。步态分析显示，在患侧肢体的步态轴普遍偏向外侧的情况下，脚跟和第一跖骨的负重降低。结果功能评分在受伤后一年内没有显示出任何改善，而在另一项关于pilon骨折结果的研究中，患者自报平均改善时间达到2.4年。

这些损伤是严重的，导致许多患者的职业发生变化，受伤前，他们的职业需要长时间步行或站立。胫骨pilon骨折后，参加娱乐活动的能力明显改变，大多数患者无法参加跑步活动。感染病例更易发生骨不连。胫骨远端Pilon骨折发展为深部感染，无论是开放性骨折还是作为手术并发症，都有最坏的结果。

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