旭日东升，微暖的光芒穿透云层，散落在诊间的窗台、地面上，“铛——”八点的钟声敲响，全科诊间开始进入日常工作，迎来新一日的病人。

全科诊间：

“……好的，您去做检查吧。下一位，王小芳（化名）。”

“医生，我想配点糖尿病的药。”

一位眉心微锁、体型微胖的中年女子匆匆地走进诊间

，刚一坐下，马上又说：

“医生，您看看我可不可以少吃点药？”

“好的，我们先了解一下您的情况。”

在刘老师的示意下，我接过话头

“王阿姨，您这次来是有哪里不舒服吗？”

“医生，我这几天感觉全身提不起劲，还有点头晕，精神也不太好。

还有啊，昨天我感觉自己的心跳有点明显。

我是有糖尿病的，这是不是药吃太多出现低血糖了？”

“您没力气、头晕这些症状有几天了？”

经过详细地询问，我了解到：

患者4天前早上起来后开始出现全身乏力，以双下肢明显，稍有头晕，进食后可稍缓解，1天前自觉出现心慌（听诊未见异常），无胸闷、气促、晕厥等不适。

有糖尿病史10余年，既往有过低血糖病史，无高血压、心脏病、肝炎等其他病史。

目前使用二甲双胍和阿卡波糖降糖治疗。

近期进食量和运动量较前未见明显改变。

我暗忖：莫不是真的出现低血糖了？于是我问：

“最近睡眠如何？”

“睡觉一直都还不错，不过这两天因为感觉身体不舒服睡得不是特别好。”

“那小便怎么样，还有大便怎么样？”

“小便一直都挺好的，大便这几天也挺正常的。”

这几天？我追问：

“之前大便有什么不好吗？”

王阿姨有间断性腹泻病史3年了，都是解水样便，2-3次/天，但是一般1天后能自行缓解，2年前曾行肠镜检查未见明显异常，平时饮食稍不注意后就会出现腹泻。

最近一次是1周前受凉后出现腹痛、腹泻，在家自行服用肠胃康颗粒，2天后症状明显好转。

我接着说：

“王阿姨，根据您提供的病史，目前我们

不排除低血糖

的可能性，但也有其他可能，因为您这次不舒服前有过腹泻病史，所以出现电解质降低的可能性也有，像

也会出现您现在的症状，所以我们这边需要给您完善一下血糖、血常规、电解质、心电图等检查，明确一下病因，您看可以吗？”

取得患者同意后，为患者进行了系统的体格检查（未见明显异常），刘老师嘱患者先去完善相关的辅助检查。

临近午时，患者带着检查结果回到了全科诊间，报告结果示：

血钾3.2mmol/L

，空腹血糖5.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L，HbA1c5.8%，余检查未见明显异常。

我嘱咐着

“王阿姨，根据您的检查结果来看，血糖目前是正常的，因此不需要调整药物，您定期监测就行。而您出现的这些乏力症状，我们认为是

低钾血症

导致的。

低钾对身体的影响是比较大的，这边给您开了氯化钾缓释片，1片/次，2次/天，2-3天后需要复查一下电解质，调整药量。

因为您的肠镜是两年前做的，又经常出现腹泻，建议您可以复查一下肠镜。之后如果有什么不舒服的情况，要马上就医。”

“好的，谢谢医生。”

就诊结束。

王阿姨带着舒展开的眉宇走出了诊室的大门。

病例扩展——低钾血症

人体内含有多种元素，

就是其中的一种。它在保持细胞正常生理活动、保持正常渗透压与酸碱平衡中起着很重要的作用。

正常血清钾的浓度是

3.5-5.5mmol/L

低钾血症

，顾名思义，就是指

血清中钾＜3.5mmol/L

【主要病因】

钾摄入不足：厌食、手术后长期禁食、消化道梗阻、食管病变导致吞咽困难等；

钾丢失过多：①胃肠道丢失如呕吐、

；②经肾丢失如长期使用利尿剂、肾脏疾病、醛固酮增多等；③经汗液丢失；④腹膜透析；

钾分布异常（细胞外钾离子向细胞内转移）：甲亢、碱中毒、胰岛素的使用、低钾性周期性麻痹、血细胞生成增多症等；

【低钾分级】

轻度低钾：3.0-3.5mmol/L；

中度低钾：2.5-3.0mmol/L；

重度低钾：＜2.5mmol/L

【主要表现】

临床症状：

骨骼肌系统—

最早表现为软弱无力

，严重时可软瘫，累及顺序多为下肢、上肢、躯干、呼吸肌等，腱反射减退或消失。

中枢神经系统—轻度低钾血症主要是精神萎靡、神志淡漠，重者反应迟钝，定向力减弱、嗜睡甚至昏迷。

心脏—主要是

心律失常

。轻者窦速、房早、室早，重者可有室上速、室速甚至室颤。

心电图：最早表现为ST段压低，T波低平、增宽或倒置，随后出现U波；重者出现P波幅度增高，QRS增宽。

【如何诊断】

一般来说，根据

病史和临床表现

，可以初步诊断低钾血症，确诊需要进行

血钾化验

低钾血症的患者，还要记得进行

心电图

检查，不过并非每个病人都会有心电图改变，因此不能单凭心电图异常来诊断低钾血症。

当遇到意识障碍、四肢无力或者出现频繁的早搏甚至室上速的患者，我们不仅要考虑内分泌系统、神经系统、心血管系统的问题，也应考虑是否存在低钾血症的可能，完善电解质检测。

【治疗方法】

原则：

积极治疗原发病，见尿补钾

轻度低血钾者，可口服药物补充，通常优选药物为

氯化钾

；中度低钾者可口服、静脉联合补充；重度低血钾者应以静脉补钾为主，口服补钾为辅。

注意：静脉补钾的速度不能超过10-20mmol/h（0.75-1.5g氯化钾/小时），若静脉补钾超过10mmol/h，则要进行心电监护。

除药物治疗，通过饮食也可以补充血钾。

粮食中以荞麦、玉米、红薯、大豆等含钾元素较高；

蔬菜中以菠菜、苋菜、香菜、油菜、甘蓝、芹菜、大葱、青蒜、莴笋、土豆、山药、鲜豌豆、毛豆等含钾元素较高。

此外，也可适当的给予高热量、高维生素、含钾丰富的食物，如：瘦猪肉、鲜鱼、海带、橙子、香蕉、花生等；

当发生腹泻时适当饮用果汁或淡盐水，亦能防止血钾过分降低。

作为一名全科医生，询问病史时一定要全面、仔细，诊断考虑的思维要广阔，

不能想当然的下定论

在临床中，出现同一种症状的病因往往有多种，而为患者

考虑到所有的可能性

，以防止漏诊、误诊，这才是“全”科的意义所在。

END

以上图片均来源于网络

[参考文献]

(1)吴文芳,杜兰云,董结兰.低钾血症的病因和治疗进展[J].临床合理用药,2018,11(1A):174-175.

(2)陈江华.中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识[J].中华肾脏病杂志,2020,36(10):781-792.

(3)第八版《外科学》.

作者：林婧

台州市路桥区螺洋街道社区卫生服务中心

浙江大学医学院附属第一医院全科住院医师规范化培训基地在培学员，BCY2

全程导师：刘颖

编辑：何雨明

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