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一次下午出诊的时候，随着叫号系统的声音，门被轻轻的推开了，一个瘦削的人影慢慢的走了进来，声音很轻，我的第一感觉是患者几乎是飘进来的。患者精神萎靡，脸色煞白，随后委顿的坐在诊椅上，无精打采的望着我。我还没来得及问患者哪里不适，患者有气无力的说：“大夫，我睡不好觉，您这里能治么？”，得到我肯定的答复后，患者就自顾自的说起来了。

“大夫，我今年56了，已经30多年没睡过整宿的觉了，北京市大部分三甲医院我都去过了，开始就是说我失眠，各种中药西药都吃过，有的有点效果，但是时间一长又不行了。后来在安定医院确诊了抑郁症，每天又要吃很多抗抑郁药物，但是越吃症状越严重。现在我晚上一个人住，屋里不敢有人，有一点点动静就睡不着。我还特别怕黑，屋里整夜整夜的开着灯，单就是这样也只能勉强迷糊一两个小时，每天就这么没日没夜的过着人不像人鬼不像鬼的日子，人崩溃过好几次，每次都想一死了之，但是最后又被抢救回来了，您说怎么人活着这么受罪呀。”说到这里，患者已经隐隐有了泪光。

这个患者是一个非常典型的失眠伴抑郁症患者，在治疗之前，我们一起来看看什么是失眠，为什么失眠经常导致抑郁症？

失眠是自古以来一直困扰人类的一种主观体验性疾病，与其他很多疾病不同，是一种完全基于患者主观描述的疾病，虽然客观上也可以观察到患者入睡困难等表现，但是失眠的判别标准还是一个基于主观为主。数千年前，中外书籍中就记录了大量的失眠病证，可见这一疾病，很早以前就在困扰着我们的祖先，并延续至今，随着现代生活节奏的加快，失眠患者的数量逐年增加。世界卫生组织公布的调查数据表明，世界范围内约有27%的人口患有不同程度的失眠。美国为32%～50%，英国为10%～14%，日本为20%，法国为30%，中国在30%以上。另有研究报道在患者中其发生率高达69%。我国约有3亿成年人患失眠，失眠已成为继头痛之后神经科门诊第二大疾病，严重影响人们的身心健康及生活质量。

现代医学认为失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠表现为入睡困难(入睡时间超过30min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6h)同时伴有日间功能障碍。简单点说，失眠患者临床表现可分别主观表现为睡不着、睡的浅，醒的早，同时伴有日间功能障碍的一种睡眠疾病，其中日间功能障碍是最主要的表现，有些患者表现为睡眠症状改变不明显，但是日间功能障碍明显，依旧需要诊断为失眠。

长期失眠不仅造成机体的生理损害，还会引发抑郁等心理障碍据统计，临床上约41%的失眠患者伴有抑郁症状，失眠症状持续越久，越易出现抑郁症状，失眠患者合并抑郁症的可能性增加2倍。同时，研究发现高达90%的抑郁症患者存在失眠这一独立症状，失眠可能是抑郁症的一个独立的临床预测因素，也可以作为抑郁症一项重要的标记物，两者常共同存在，相互影响。失眠抑郁共同的发病机制目前未完全清楚，目前认为与神经递质失衡、神经内分泌紊乱、神经可塑性损伤有关，并且细胞因子、脑源性神经营养因子（brainderivedneurotrophicfactor，BDNF）、代谢紊乱等是两者发生的共同影响因素，应激和遗传因素在失眠与抑郁发生上也存在着很多隐性的联系。

失眠症伴有抑郁应该如何中西医治疗？

失眠常归属中医学“不寐”范畴，古代文献亦常称之为“目不瞑”、“不得眠”、“不得睡”、“不得卧”等，最早于《灵枢·邪客》篇中即有半夏秫米汤治其病新发者“覆杯则卧”的记载，汉代医圣张仲景的名作《金匮要略》中所记载的酸枣仁汤，更是被后世广为应用于失眠的治疗。中医虽无“抑郁症”这一病名，但是在对于“梅核气、脏躁、百合病、郁证”的描述中有相关表述，《金匮要略》中有“咽中如有炙脔”“意欲食，复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行”“喜悲伤欲哭，象如神灵所作”等描述，明代的虞抟在《医学正传》中首次使用“郁证”之名。在对“脏躁、梅核气、百合病、郁证”等类似当代抑郁症的疾病描述中也有“欲卧不能卧、失眠多梦”等失眠症状，不难发现，中医学在古代即认识了失眠与抑郁存在联系。

结合古代医家著述及当代医家观点，两者的主要病因均有情志失调，病机皆和情志不舒、神明失养有关，与瘀、热、痰、阴虚等因素关系密切。病位涉及肝、心、脾、肾。病机有肝气郁结、心神失养、肝郁脾虚、卫气失常、阳郁痰阻、阴虚内热等，其中“肝郁、心神失养”最有可能是病机核心。在临床治疗上首先应该做到准确辨证，然后再进行下一步的治疗。

西医治疗失眠伴有抑郁症患者通常使用安眠类药物如苯二氮卓类联用抗抑郁药物如三环类丙咪嗪，但是长期服用易改变患者睡眠结构，且容易引发精神错乱、呼吸抑制甚至昏迷等症状，不利于患者精力恢复，此外，该类精神治疗药物常见机体产生耐药性和依赖性，出现药物上瘾现象。同时，西医认为应该辅助心理治疗，通过与患者交流来缓解抑郁状态，但临床实际治疗中很少有医生使用。中医则通常认为，人之寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证心神调节寤寐的基础。因此，中医治疗中特别强调关注患者自身的症状及表现，通过望闻问切四诊合参的方式分析患者的身体状态，进而通过辨证论治确定治疗方案。

失眠症患者，尤其是伴有抑郁症的精神患者，因为反复就医不见效果，通常已经丧失了对医生的信任，认为就医就是碰运气，最多就是调调西药（通常是进一步加量），开点不痛不痒的中成药，医生只关心化验和检查，而不是关注病情。经过多年的诊治经验，我关注到失眠伴有抑郁症患者，在临床就诊过程中，更关注的是医生是否关注过患者本人，是否能够详细的倾听并疏导患者的负面情绪，所以如何建立患者对医生的信任，如何有效的查找患者的疾病原因，是患者初诊时候医生要做的首要任务。

现在我们回到诊室现场，看看之前这名患者是如何诊治的。

面对患者长时间对病情的倾诉，我认真的和患者互动，时不时打断患者，说一下对患者刚才倾诉内容的理解，让患者知道医生正在关注她的倾诉，并引导患者更多的交流现有不适症状及主要发病诊治经过，及时在病历中记录有价值的症状和主诉。

患者患病已经30余年，自诉平素即形体消瘦，失眠后更加严重，气短乏力，长期纳差便秘，四末不温，入睡困难，有风吹草动即容易惊醒、失眠时长不足这三个失眠症状同时存在，且对日间生活工作均有很大影响，且患者舌色淡，苔薄腻，脉右寸关弱，左寸关弦细，两尺沉。患者老年女性，素体脾胃虚弱，气血不足，营卫阴阳失和发为失眠，加之得病日久，失眠熬夜暗耗阴血肾精，久病必伤阳气，久病必有瘀血。是以患者目前辨证是脾肾阳虚，气虚血瘀，心神失养，治则健脾补肾，温阳化气，活血化瘀，宁心安神，以四君子汤、附子理中温补脾肾；当归补血汤、桃红四物汤补血活血化瘀；酸枣仁汤及柴胡加龙骨牡蛎汤重镇安神解郁，此六方调和加减，共奏其效。

方药开具之后，嘱患者自己回家煎药，患者拒绝，嫌煎药麻烦，要求开省事的药。于是又耐心与患者沟通。“我先给您开两周的药，自己熬药更容易掌握煎药火候，煎药就像做菜，火候不对，效果也有有所不同，自己熬药只要方法对路，效果通常都很好。而且，自己熬药还可以对药物充分利用，正常中药通常是熬两煎，但是像您这样的情况，我建议您再熬第三煎，两煎以后将药渣倒出，倒入一个纱布袋中，扎好袋口，在找一个大不锈钢锅，将药袋放入锅中，加水半锅，再煎煮30分钟左右，取药汁每晚泡脚，内服外洗，效果会更好的。之前吃的西药先不做调整，继续服药，中西药错开1个小时服药即可”。

患者将信将疑，为了打消患者的疑虑，我又将服药两周后患者自身可以感受到的身体变化一一告诉了患者，让患者感知自己身体的变化，增强治疗疾病的信心。

两周之后，患者来复诊了。从患者走路的声音就能感觉到患者明显的变化，患者说话的声音也提高了一些，给人感觉更有底气了。“虽然睡觉时间还是没有明显改善，依旧存在入睡困难，但是您上次说的疲劳乏力的改善确实非常明显，尤其是早上没有那么累了，便秘也有所减轻，从4天一次现在变成1-2天一次，手也比以前感觉暖和了，不过脚还是很凉，对了，吃饭也有所好转，感觉有点想吃饭了，最后这两天感觉情绪都有所好转”。四诊后决定效不更方，只对个别药物的剂量稍作调整，也和患者交代了30余年的病史，治疗起来需要较长的时间，在取得患者信任的基础上，让患者对治疗时间有一个客观的认识，避免半途而废。

其后患者持续在门诊跟诊治疗，两个月左右睡眠有了明显好转，每晚可以稳定入睡，受心情影响可能会出现入睡困难，但患者反馈睡着以后很踏实，很少惊醒，尤其是第二天早起自觉睡眠质量较好，白天也没有因为睡眠引起不适，其他症状已经基本消失，意志消沉症状也明显缓解，患者描述“每天的太阳都是新的”，嘱患者和我一起配合，对抗抑郁药物先做一个缓慢的减量，以两周半片为周期调整，随时记录不适，及时反馈，尤其提醒患者不要自行盲目停药，避免戒断症状等不良反应。

为进一步巩固已有疗效，提高治疗效果，我又给患者分析发病原因及发病过程，指出患者生活中存在的一些不良生活习惯，从中医养生的四个方面给患者全面的康复指导，包括如何坚持有效的有氧运动、如何清淡饮食调理身体、如何养成好的睡眠习惯、如何避免不良情绪对心情的影响等，培养患者一个健康积极的生活理念。这也是我从大量失眠患者治疗中摸索出来的经验，只有患者身体力行的践行了中医传统养生观念，疾病才有可能彻底治愈，不然永远就像希腊神话中的西西弗斯，每天都推一个巨石上山却总是每天晚上石头复又滚落山脚，第二天周而复始的推石。临床上很多患者服药期间疗效明显，但是停药3个月到半年后通常又会复发，如果不对患者科普宣教中医养生常识，并鼓励患者身体力行，往往很难彻底治愈一个疾病。

患者一直在门诊随诊了将近半年，用药也是随症加减，所有西药全部停药，依旧可以有一个不错的睡眠，最后患者自诉“终于像一个正常人了”，嘱咐患者继续坚持自己中医养生康复，保持好的生活习惯，后未复诊。

结语：

作为一个综合科医生，每天接诊大量患者，虽不一定都来治疗失眠，但是失眠作为一个症状，广泛的存在在各类患者中，其中不乏长期失眠已经伴有抑郁状态的患者。很多患者并不知道中医可以作为治疗失眠的主力干预方式，甚至有患者来诊病只是要开西药安眠药，经耐心交流沟通，患者才同意试用中药，尝试中西医结合治疗，而最终正是依靠中医中药取得满意疗效。同时，在失眠尤其是伴有抑郁症患者的治疗过程中，我都会耐心与患者交流沟通，积极取得患者信任，进一步提升疗效，并对患者做中医养生康复的宣教，让患者掌握身体健康的主动权，让患者不在被病魔困扰，健康的享受生活。

刘剑副主任医师

出诊时间

周三全天

诊疗特长

失眠、亚健康状态治疗及养生调理。

现就职于中国中医科学院西苑医院，任信息科主任一职，担任《北京市中医药大数据创新实验室》及《工信部健康医疗大数据实验室》副主任，世中联中医大数据产业分会及北京市中医药信息学会副主委，中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会常委。至今主持多项院级、市级及部级科研项目，近5年担任2项部级课题，3项市级课题，2项院级课题项目负责人。近5年发表SCI文章1篇，核心期刊6篇，申报专利1项。在中医门诊工作中，勤求古训，积极将临床辨证与经方验方相结合，辨病与辨证相结合，在临床实践中注重四诊合参，积极与患者沟通，抽丝剥茧，为患者厘清疾病根本所在，急患者之所急，想患者之所想，注重中医优势的发挥，在临床诊疗中取得满意的疗效。

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